החוק, ביישום המעורבים השונים הממשלה משרדי הסמכויות

Transcription

1 רפואה משפטית מדיניות בריאות בראי החקיקה: מגמות בחקיקת בריאות בישראל בץ השנים ד ר טוביה חורב PhD, MPH, DMD מבוא: חוק ביטוח בריאות ממלכתי אשר נכנס לתוקף בינואר 1995 הגדיר לכאורה את מחויבותה של המדינה לבריאותם של תושביה. מאז פורסם הנוסח המקורי של החוק חלו בו שינויים רבים. שינויי חקיקה יכולים לשקף מגמות במדיניותה של הממשלה כלפי מערכת הבריאות ולרמז על הכיוון אליו פונה הרפורמה אשר החלה עם חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מטרה: מטרת המחקר הנוכחי היתה לבחון את העדכונים אותם עבר חוק ביטוח בריאות ממלכתי מאז אישורו בכנסת ביום 15 ביוני 1994, ולנסות להקיש מתוך השינויים שחלו בחוק על שינויים במדיניות בתחום שירותי הבריאות לתושבי ישראל שיטה: במסגרת המחקר הנוכחי נסקרו כל הפרסומים ברשומות אשר נגעו לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, לרבות תיקוני חקיקה, הוראות שעה, הוראות מעבר ופרסומים אחרים. החומר הוזן ועובד בתוכנת מחשב ייחודית שפותחה לצורך זה. שינויי החקיקה קובצו ל- 10 קבוצות עיקריות בהתאם לתחום העיקרי אליו נגע שינוי החקיקה. בכל אחת מקבוצת ההתייחסות האחרות נבדקו עדכוני החקיקה הרלוונטיים, נבחן השינוי - אם היה כזה, בהשוואה למדיניות שהיתה מקובלת קודם לעדכןן ונבדקו המגמות אשר משתקפות משינויי החקיקה. במקום בו נמצא צורך, הודגשו גם הצעות חקיקה ו/או המלצות מטעם ועדות פרלמנטריות שלא השתקפו בשינויי החקיקה. בכל מקרה של ספק באשר למהות העדכון וסיבתו, נבדקה הצעת החוק אשר קדמה לשינוי החקיקה האמור, תוך קריאת ההסבר אשר נלווה להצעת החוק כפי שאלה פורסמו ברשומות. תוצאות: שינויי החקיקה שבוצעו מעידים על הסטה מסוימת של הרפורמה במערכת הבריאות מהעקרונות והכלכליים והחברתיים שעמדו בבסיסה. הם מעידים על פגיעה בשוויוניות ובנגישות לשירותי בריאות ועל הגברת מעורבות המדינה בניהול ענייני קופות החולים. סוגיות מהותיות לגביהן לכאורה היה ראוי לבצע שינויי חקיקה - לא טופלו. מבוא בחוברת שהופקה על ידי משרד הבריאות לאחר ובסמוך לאישורו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי [1], פורטו עיקרי החוק. בפתח החוברת מצהיר שר הבריאות דאז, כי החוק מבטיח בין השאר את חובת המדמה לספק שירותים רפואיים, הכוללים את כל הדרוש לבריאותו של האזרח. כן מצהיר הוא חוק זה הוא נדבך נוסף במערכת השירותים שהמדינה נטלה על עצמה חובה לספקם לתושביה. אם משתמעת מהצהרות אלה מחויבות של המדינה לספק את כל הדרוש לבריאותו של האזרח, הרי שמחויבות זו לא באה לכאורה לידי ביסוי בנוסחו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אחריות המדינה מוגבלת על פי ניסוחו הנוכחי של החוק ל מימון סל שירותי הבריאות מהמקורות המנויים בסעיף 13. קופת חולים נקבעה כ אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה. גם כאן, לא קיימת לכאורה מחויבות כוללת לבריאותו של החבר, אלא, חובה אשר הוטלה על הקופה לספק סל מוגדר של שירותים רפואיים. הגדרת היקף המחויבות של המדינה לבריאותו של האזרח הנה אחד התחומים המורכבים ביותר במדיניות ציבורית. מהגדרה זו מסתעפות סוגיות נוספות כגון הרכב סל השירותים הרפואיים, היקף המימון הציבורי, שיטת המימון של המערכת, אופן אספקת שירותי הבריאות, ועוד. האמור לעיל הדגים את הפער האפשרי בין ההצהרות בדבר מדיניות לבין האופן בו באה מדיניות זו לידי מחויבות בחוק והדרך בה מיושמת בפועל אותה מדיניות מוצהרת. אחת השיטות המקובלות בניתוח מדיניות ציבורית המה ראציונאליות תהליכית [2], או בשמה האחר, שיטת ההעדפות הנגלות. על פי שיטה זו, חוקר המבקש ללמוד על מדיניות בתחום מסוים אינו מסתפק בהצהרותיהם של קובעי המדיניות, אלא הוא עורך תצפיות על התנהגותם של קובעי המדיניות ומסיק מהן על המדיניות הננקטת ומטרותיה. ההנחה העומדת בבסיס שיסה זו היא כי קובעי המדיניות 64 רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי 2004

2 מדיניות בריאות בראי החקיקה: מגמות בחקיקת בריאות בישראל בין השנים הינם אנשים רציונאלים ולכן ניתן להקיש מסדרת בחירות והתנהגויות שלהם על מטרותיהם. לפי גישה זו אין מתייחסים להצהרותיהם של קובעי המדיניות אלא בודקים את הפעולות הננקטות על ידם בפועל. במדינות דמוקרטיות מקובל לתאר את מערכת הבריאות באמצעות מודל פלורליסטי אשר רואה את תהליך קביעת המדיניות כסכום הכוחות המופעלים על ידי כל בעלי העניין באותה מערכת [4,3]. כך לדוגמא, ניתן לכלול בין בעלי העניין במערכת הבריאות הישראלית בישראל את ציבור המבוטחים, קופות החולים, בתי החולים, הרופאים, משרד הבריאות, משרד האוצר, יצרני ויבואני התרופות, חברות ביטוח מסחריות ועוד. חוק ביטוח בריאות ממלכתי משקף, בכל נקודת זמן, את נקודת שיווי המשקל בין אותם כוחות. הוא מבטא את המדיניות בה בחרה המדינה לנקוט בכל הקשור לשירותי הבריאות. מדיניות זו כפי שבאה לידי ביטוי בחוק הינה דינאמית ועוברת שינויים מתמידים, הן כתוצאה מלקחים הנלמדים תוך כדי יישום החוק והן עקב לחצים מצד בעלי עניין במערכת הבריאות בישראל, המבקשים באמצעות שינויי חקיקה לקדם את האינטרס אותו הם מייצגים. שינויים אלה בחקיקה יכולים לשמש כאבן בוחן לתהליכים אשר מעצבים את המדיניות בתחום הבריאות כפי שהותוותה על ידי הרשות המחוקקת במדינת ישראל. מטרה: מטרת המחקר הנוכחי היתה לבחון את ההליכים אותם עבר חוק ביטוח בריאות ממלכתי מאז אישורו בכנסת ביום 15 ביוני 1994, ולנסות להקיש מתוך השינויים שחלו בחוק על שינויים במדיניות בתחום שירותי הבריאות לתושבי ישראל. שיטה במסגרת המחקר הנוכחי נסקרו כל הפרסומים ברשומות אשר נגעו לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, לרבות תיקוני חקיקה, הוראות שעה, הוראות מעבר ופרסומים אחרים. החומר הוזן ועובד בתוכנת מחשב ייחודית שפותחה לצורך זה. שינויי החקיקה קובצו ל 14 קבוצות עיקריות לפי נושא ההתייחסות העיקרי של כל אחד מהסעיפים הרלוונטיים. להלן קבוצות ההתייחסות: מדיניות בתחום הרישום לקופות החולים; ניהול ענייני הקופה; נקיטת אמצעים נגד קופה; סל שירותי הבריאות; תשלומי חברים; נגישות וזמינות; עלות הסל; מקורות המימון; חלוקת התקבולים; מס בריאות; כפל שירותים; עונשין ופניה לערכאות; מידע; ואחר. במחקר זה, מפאת מגבלות המקום, קובצו שלש הקבוצות האחרונות למסגרת אחת שכונתה עדכונים אחרים. להערכתי תרומתם של העדכונים הנמנים על מסגרת זו לשיקוף מדיניות הבריאות בישראל היא מזערית, לפיכך, לא אתייחס אליהם במסגרת מאמר זה. בכל אחת מקבוצת ההתייחסות האחרות נבדקו עדכוני החקיקה הרלוונטיים, נבחן השינוי - אם היה כזה, בהשוואה למדיניות שהיתה מקובלת קודם לעדכון ונבדקו המגמות אשר משתקפות משינויי החקיקה. במקום בו נמצא צורך, הודגשו הצעות חקיקה ו/או המלצות מטעם ועדות פרלמנטריות שלא השתקפו בשינויי החקיקה. בנוסף, על רקע המודל המתייחס למדיניות כסכום הכוחות המופעלים על ידי כל בעלי העניין במערכת הבריאות, בוצע ניתוח של עדכוני החקיקה גם מחוץ לקונטקסט של הקבוצות הנ ל, ונבחנו יחסי הכוחות בין כפי החוק, ביישום המעורבים השונים הממשלה משרדי הסמכויות שעניינם חקיקה בשינויי משתקפים שאלה - הבריאות, האוצר והעבודה לשרים הרלוונסים שהוענקו והרווחה. בכל קבוצת התייחסות מוצגים תחילה, באופן כללי, נושאי בהמשך, מוצגים תחומי העדכון ביתר העיקריים. העדכון פירוט. בכל מקרה שלספק באשר למהות העידכון וסיבתו, נבדקה הצעת החוק אשר קדמה לשינוי החקיקה האמור, תוך קריאת פורסמו החוק כפי שאלה להצעת ההסבר אשר נלווה ברשומות. עדכונים שבוצעו בחוקים אחרים, וכן חקיקה חדשה בתחומים להם יש נגיעה למערכת הבריאות, יוזכרו בקצרה, לדוגמא חוק החינוך המיוחד וחוק מעונות יום שיקומיים חוק זכויות החולה וחוק חופש המידע. מאחר והדגש בעבודה הנוכחית היה על מדיניות, ולא על רשימת השירותים שבסל - לא נכללו בסקירה זו שירותים ותרופות שנוספו לסל השירותים שהוגדר בחוק. במחקר זה, עדכון מתייחס לכל שינוי, שנעשה הגדרה: בסעיף או תת-סעיף מאלה הכלולים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אשר בוצע במהלך התקופה מאז נחקק החוק וכן כל סעיף או תת סעיף שהתווסף או נגרע בשלמותו מהנוסח הייחוס נקודת לעניין זה, האמור. של החוק המקורי התשנ ד ממלכתי בריאות הראשונית היא חוק ביטוח 1994 נ 5 ]. תוצאות נתונים כלליים מאז אישורו בכנסת של חוק ביטוח בריאות ממלכתי( 15 ביוני 1994) ועד 1 לפברואר 2004, אושרו 357 עדכונים בתחומים הנוגעים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. מרביתם (330) התקבלו בדרך של שינוי חקיקה בסעיפי החוק השונים, מתוכם 324 עדכונים שבוצעו בגוף החוק ו 6 עדכונים שבוצעו בסעיפי אחת מהתוספות לחוק. בנוסף, פורסמו ברשומות כ- 27 התייחסויות הנוגעות לנושאים הקשורים לחוק ואשר לא ניתן לייחס אותם לסעיף מסוים. מתוך כלל העדכונים, רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי

3 רפואה משפטית 262 התקבלו כתיקונים עקיפים במסגרת חוקי ההסדרים למשק המדינה להסדרת יעדי התקציבי. טבלה מס 1 מפרטת את התפלגות עדכוני החקיקה לפי נושאים. מהטבלה עולה כי קופות החולים שימשו יעד מרכזי לעדכוני חקיקה. כ- 30% מהנושאים שטופלו היו בתחום הנוגע לניהול ענייני קופת חולים ונקיטת אמצעים כנגד קופת חולים (21.0% ו 9.5% בהתאמה). תחום הרישום והחברות בקופת חולים תפס גם הוא חלק ניכר מהעדכונים (כ 19% ). סעיפים הנוגעים לתשלומי חברים היוו כ- 13% מהעדכונים ועדכונים בסעיפי החוק הנוגעים לסל שירותי הבריאות היוו - 8% יש להדגיש בשנית שאין המדובר בשירותים שנוספו לסל, כחלק מההליך של הוספת טכנולוגיות חדשות, אלה לא נכללו בסקירה זו. סעיפים הנוגעים לתשלום מס הבריאות היוו כ 6% מהעדכונים שבוצעו ותחום מקורות המימון היווה כ 4.5% מהעדכונים. כל שאר הנושאים יחד היוו כ- 16% מהעדכונים (לפי הפירוט שבסבלה 1 להלן). טבלה מס : 1 התפלגות סעיפים שעודכנו בחוק לפי נושאים מספר העדכונים הנושא אחוז שבוצעו נהלי רישום והחברות בקופ ח ניהול ענייני הקופה נקיטת אמצעים נגד קופה תשלומי חברים סל שירותי הבריאות מס בריאות חלוקת תקבולים מקורות מימון עלות הסל כפל שירותים נגישות וזמינות אחרים סה כ עדכוני חקיקה לפי נושאי התייחסות עיקריים סל שירותי הבריאות: כללי: אחת ממטרות החוק היתה למסד סל שירותים רפואיים בסיסי ואחיד לכל תושב. החוק קבע כי מרבית השירותים שבסל יסופקו באמצעות קופות החולים ומיעוטם באחריות ממשרד הבריאות. שירותים אלה האחרונים היו אמורים לעבור גם הם לאחריות קופות החולים. כוונות אלה המדובר בחוק ההסדרים במשק המדינה להסדרת יעדי התקציב לשנים 1997, ןכן ; החוק להגברת הצמיחה והתעסוקה לשנת 1998, החוק להבראת כלכלת ישראל 2003 וחוק המדיניות הכלכלית לשנת עוקרו בסידרה של תיקוני חקיקה כפי שבאו לידי ביטוי בארבעה תחומים עיקריים: 1. הוסדרה בחוק האפשרות של קופה לשנות את סל השירותים הרפואיים אותו היא מספקת לחבריה ואת התשלומים בעדם. 2. שירותי מניעה, פסיכיאטריה, וגריאטריה נשארו באחריות משרד הבריאות, וכמוהם שירותי בריאות לתלמידים בבתי ספר. 3. שירותים מרכזיים כגון מניעה בתחום בריאות השן לתלמידים בבתי הספר וגריאטריה נשארו למרבית האוכלוסייה מחוץ לסל, על אף שהמחוקק הטיל על משרד הבריאות את האחריות לספקם. 4. יישום סל השירותים האחיד נדחה עקב הארכתה של תקופת ההסתגלות הראשונית לארבע שנים. פירוט עדכוני החקיקה הרלוונטים: אחת ממטרות החוק היתה מיסוד של סל שירותים רפואיים בסיסי ואחיד לכל תושב. סל השירותים הרפואיים אותו זכאי כל תושב לקבל באמצעות קופת החולים בההוא חבר פורס בתוספת השניה לחוק. מאחר ועד החלת החוק לא היה סל שירותים אחיד וכל קופה הציעה למבוטחיה סל שונה, הוחלס לאפשר לקופות החולים ל הסתגל בהדרגה לסל השירותים החדש. לשם כך נחקק סעיף 70 לחוק אשר הגדיר תקופת ביניים בת 3 שנים במהלכן רשאיות היו קופות החולים להמשיך ולספק למבוטחיהן את סל השירותים שהיה נהוג אצלן במועד הקובע (1/1/1994) באותם כללים ותנאים שהיו נהוגים אצלן באותו מועד. תקופה זו הוארכה פעמיים כל פעם ב- 6 חודשים נוספים (עד ל- 1/1/98 ). בנוסף לסל השירותים האמור, הגדיר החוק רשימה נוספת של שירותים רפואיים בעיקר בתחומי המניעה, בריאות הנפש, סיעוד ומכשירי שיקום וניידות אותם זכאי החבר לקבל באמצעות משרד הבריאות. רשימה זו פורטה בתוספת השלישית לחוק. מעניין לציין כי לגבי סל השירותים שבאחריות קופות החולים הגדיר החוק במפורש את משך תקופת ההסתגלות (תקופת הביניים) ואילו לגבי שירותים שבאחריות משרד הבריאות הסתפק המחוקק בהצהרת כוונות כללית (סעיף 69 א), המבהירה כי שירותי בריאות שסיפקה המדינה לפרט במועד הקובע והמפורטים בתוספת השלישית לחוק אמורים לעבור לאחריות קופות החולים, מבלי להציב תאריך יעד להעברתם. המחוקק הבהיר כי כל עוד לא הוגדר מועד להעברתם של שירותים אלה לקופות החולים ימשיכו אלה להינתן באמצעות משרד הבריאות. בראשית שנת 1996 התקבל תיקון לחוק [6] במסגרתו נקבע ששירותי טיפות חלב, בדיקות לגילוי מוקדם של מומים מולדים, חיסונים וטיפול מונע לאוכלוסיות בסיכון וכן שירותי תכנון המשפחה (הכלולים באותה תוספת שלישית ושהיו עד אז באחריות 1 66 רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי 2004

4 מדיניות בריאות בראי החקיקה: מגמות בחקיקת בריאות בישראל בין השנים משרד הבריאות), לא יעברו לאחריות הקופות אלא יישארו באחריות משרד הבריאות. כמו כן, עודכנה התוספת השלישית לחוק - התווסף בה סעיף - 7 בדיקות שיגרה, חיסונים, מעקב והדרכה ע י רופא ואחות ביה ס. בשלב זה הסעיף נכלל לכאורה בשירותים שיעברו לאחריות הקופות. אולם בהמשך [7], שונה סעיף 69 (א) מנוסח ממנו השתמע מצב זמני עד להשלמת העברתם למצב קבוע שירותי הבריאות שניתנו ע י המדינה, ימשיכו להינתן ע י משרד הבריאות (כולם או קצתם), אלא אם הוחלט אחרת ע י שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה. בהתייחסות מאוחרת יותר נקבע קטגורית כי בנוסף לשירותי המניעה, גם שירותי בריאות לתלמיד ימשיכו להינתן בידי משרד הבריאות ולא יעברו לאחריות הקופות [8]. יש לציין כי מספר שנים לאחר מכן, במסגרת הצעת חוק של ממשלת ישראל, הועלתה הצעה להעביר לאחריות קופות החולים את שירותי המניעה המנויים בתוספת השלישית ושהיו עד אז באחריות משרד הבריאות [9], אולם סעיף זה בהצעת החוק לא התקבל ושירותים אלה הושארו באחריות משרד הבריאות. במסגרת אותו תיקון לחוק [7] הוסר תחום אשפוז יולדות וילודים מהגדרת סל השירותים המצוי באחריות הקופות והוחזר לאחריות המוסד לביטוח לאומי, למתכונת שהייתה מקובלת עד לינואר 1995, מועד החלת החוק. שירותי רפואה בעבודה שניתנו קודם לכן מתוקף חוק מס מקביל, הועברו עקב ביסול המס המקביל למסגרת של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. עקב כך בוצעו ההתאמות הנדרשות, כך למשל, בוצע שינוי בהגדרת סל שירותי הבריאות במסגרתו נמחקה מההגדרה ההפניה לתוספת הרביעית לחוק (אשר הגדירה את השירותים הניתנים ע י קופ ח מכח חוק הביטוח הלאומי וחוק מס מקביל) ובמקומה התווספה הפניה לסעיף 7 (א) לחוק ביסוח בריאות ממלכתי, הדן בשירותי רפואה בעבודה. באותה הזדמנות בוטלה בשלמותה התוספת הרביעית אשר פירטה את השירותים שניתנו ע י הקופות מתוקף חוק הביטוח הלאומי(שירותי רפואה בעבודה, אשפוז יולדות וילודים). מאוחר יותר, במסגרת חוק ההסדרים 1998 בוצע תיקון נוסף לחוק [10], אשר אפשר לקופות החולים להציע שינויים בסל השירותים שנקבע בחוק - נקבע כי הקופה אינה רשאית לגרוע מהסל, אך רשאית היא להוסיף לסל וכן לגרוע הוספה שהתבקשה על ידה בעבר, והכל באישור שר הבריאות. שינויים אלה אפשרו לחרוג ממסגרת הסל הציבורי האחיד המשתמע מהנוסח המקורי של החוק. לאחרונה, התקבל שינוי נוסף לחוק, המאפשר לשר הבריאות להוסיף לסל שירות/תרופה, ללא הצגת מקור כספי, במתכונת של שיחלוף כנגד שירות/תרופה אשר יוצאו מהסל. האמור לעיל מותנה בכך שהתוספת לא תעלה על 1% מעלות הסל באותה שנה. היה והוחלט להסיר תרופה מהסל, חייבת הקופה להמשיך לספקה לאותם מבוטחים שהחלו כבר בטיפול באמצעות תרופה זו במועד בו נכללה היא בסל [11]. חלק משינויי החקיקה אשר להם משמעות לעניין סל השירותים הרפואיים שבחוק ביסוח בריאות ממלכתי בוצעו דווקא בחוקים אחרים. כך לדוגמא, בחוק החינוך המיוחד [12] בוצע עדכון שאיפשר לילדים השוהים במסגרות של החינוך המיוחד לקבל שירותים פרה רפואיים הן במוסד החינוכי(באחריות משרד החינוך) והן בקופת החולים בה הם חברים. 2 חקיקת חוק מעונות יום שיקומיים [13] איפשרה לילדים עד גיל 3 השוהים במעון יום שיקומי ועונים להגדרות שנקבעו באותו חוק, לקבל במסגרת המעון את כל השירותים הפרה רפואיים (בתחום התפתחות הילד) להם הם זכאים מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תוך הקצאת סכום אחיד אותו משלמת הקופה למעון עבור כל ילד. ילדים אלה אינם זכאים לקבל טיפולים פרה רפואיים נוטפים מהקופה. עלות הסל: כללי: עלות סל שירותי הבריאות נשחקה לאורן השנים כתוצאה מביצוע/אי ביצוע צעדי חקיקה בתחומים הבאים: 1. מנגנון הצמדה לקוי(מדד יוקר הבריאות) 2. הפרדת מרכיב הסל המסופק על ידי משרד הבריאות מהסל הכללי והחלת כללי הצמדה שונים לשני הסלים. 3. לא נקבע בחוק מנגנון לבחינת העלות הריאלית, לאורן זמן של אותן טכנולוגיות חדשות שנוספו לסל. 4. לא נקבע מנגנון המפצה קופות על אובדן הכנסות עקב פטורים מתשלומי חברים שנקבעו בחוק פירוט עדכוני החקיקה הרלוונטים: סעיף 9 לחוק הטיל על שרי הבריאות והאוצר (באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת) לקבוע עם יישומו של החוק את עלות סל שירותי הבריאות, היינו את התקציב אותו תעמיד המדינה לרשות מערכת הבריאות לשם מימון השירותים והתרופות הכלולים בחוק. כן נקבע כי מידי שנה יבוצע עדכון של עלות הסל לפי שיעור עליית מדד יוקר הבריאות (אופן חישוב המדד נקבע בתוספת החמישית לחוק) וכי שר הבריאות ושר האוצר רשאים באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת לשנות בצו את הרכב מדד יוקר הבריאות, או לעדכן את עלות הסל לקופות בשל שינויים דמוגרפיים שחלו באוכלוסייה. עד עתה, למרות חוסר שביעות רצון מצד הקופות והסכמה גורפת אודות שחיקה ברמת ההכנסה לנפש כתוצאה מאי עדכון הנוסחה, לא שונתה התוספת החמישית לחוק, ולא פורסם צו כאמור שמטרתו עדכון הרכב מדד יוקר הבריאות. כמו כן הסעיף המאפשר לקופות תוספת בגין שינויים דמוגרפיים מבוצע חלקית דבר שמגביר את השחיקה בהכנסה לנפש של קופות החולים. עד לאותו מועד חלה האחריות על אספקתם רק על משרד החינוך. רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי

5 רפואה משפטית בשנת 1997 בוצע שינוי מהותי הנוגע לאופן עדכון עלות סל שירותי הבריאות [7]. בנוסח הסעיף בוצע שינוי מ עלות סל שירותי הבריאות ל עלות הסל לקופות. משמעות שינוי זה הנה שמאותו מועד ואילך לא נקבע למעשה מנגנון ההצמדה לסכום שהוקצה למשרד הבריאות לצורך מתן שירותי הבריאות לפרט המפורטים בתוספת השלישית. לכאורה, עניין זה נתון, כל שנה מחדש, למשא ומתן בין משרדי הבריאות והאוצר. המדובר בשירותים כגון חיסונים, שירותי בריאות הנפש, גריאטריה ואביזרי שיקום וניידות לנכים שהאחריות לאספקתם לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי חלה על משרד הבריאות. במסגרת אותה חקיקה נקבעה גם השיטה לחישוב העלות הכוללת של הסל - העלות לקופות בגין מתן שירותים ע פ התוספת השניה לחוק + עלות שירותי רפואה בעבודה + עלות מתן שירותי הבריאות לפרס לפי התוספת השלישית לחוק. נקבע כי עלות הסל תפורסם כל שנה לאחר עדכונו כמתחייב. ואכן, החל מאותה שנה פורסמו בנפרד שתי ההקצאות. כך לדוגמא, אם לגבי שנת 1996 פורסמה העלות הכוללת של סל שירותי הבריאות - 14,351 מיליון ש ח (ללא חישוב נפרד), הרי שלגבי שנת 1997 פורסמה עלות הסל לקופות החולים (סך - 12,750 מיליון ש ח) ובנפרד מכך נקבעה ההקצאה למשרד הבריאות (זו עמדה באותה שנה על סך של - 1,435 מיליון ש ח). למעשה למרות שלאורך השנים חלו שינויים בסל השירותים, הוספו סכנולוגיות חדשות ושונו כללי גביית תשלומים מהחברים, לא בוצעו בחוק, במקביל לשינויים אלה, עדכוני חקיקה שנוגעים לאופן חישוב עלות הסל. זאת, למעט עדכון אחרון [14] אשר מתייחס לעובדה שסכום הפסד ההכנסות לקופות החולים בשל הוספת נכה נתמך (ע פ ההגדרה בחוק נפגעי הנאצים) כמי שזכאי להנחות בתרופות, יתווסף לעלות הסל לקופות. אמנם, קביעה דומה נעשתה לגבי ההנחה שניתנה על פי חוק לאסירי ציון, 3 אולם יש להדגיש כי לא נחקקו סעיפים דומים המפצים את קופות החולים בגין פטורים או הנחות בתשלומים על שירותים רפואיים שנקבעו לאוכלוסיות אחרות. מקורות המימון: הוקטן שיעור המימון הציבורי על חשבון תשלום כללי: הבית והוגברה התלות של קופות החולים בתקציב משקי המדינה כתוצאה מהשינויים הבאים: 1. שינוי מקורות המימון(ביטול המס המקביל) 2. הרחבת היקף השירותים המחייבים תשלומי השתתפות עצמית 3 חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ ד 1994 (תיקון מס 20) - כמו כן, התווסף מקור מימון המבוסס על תשלומי הי כופר לתושב חוזר המבקש לקצר את תקופת ההמתנה שהושתת עליו. פירוט עדכוני החקיקה הרלוונטים: עם החלת החוק נקבעו מקורות המימון כדלקמן: דמי ביטוח הבריאות (מס הבריאות), תקבולי המס המקביל, ההקצאה השנתית למשרד הבריאות (לנושא אשפוז חולים סיעודיים (מכח סעיף 237 (ב) ו(ג) לחוק הביסוח הלאומי), החלק היחסי מדמי ביסוח אמהות לפי חוק הביטוח הלאומי, הסכומים המופיעים בתקציב משרד הבריאות למתן שירותי הבריאות לפרט, סכומים נוספים מתקציב המדינה אשר ישלימו את מימון עלות הסל, ותקבולים של קופות החולים משירותי בריאות שניתנים בתשלום מכח החוק. מספר ימים לפני החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי התקבל תיקון לחוק [15] אשר נועד להבטיח למשרד הבריאות מקורות מימון הדרושים לשם מילוי תפקידו על פי החוק ולהדגיש שמקורות אלה לא יחולקו בין הקופות במסגרת הסכום לחלוקה כמוגדר בסעיף 16 (א) לחוק. אולם השינוי המהותי ביותר בתחום מקורות המימון בוצע מאוחר יותר [7]. שינוי זה בוצע במסגרת חוק ההסדרים במשק המדינה לשנת טרם החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולאחריו - עד לשנת 1997, הועברו לקופות החולים, אשר המעסיקים תשלומי השוספות, מהכנסותיהן כחלק שולמו למוסד לביטוח לאומי לפי חוק מס מקביל. זאת, בנוסף לדמי ביטוח בריאות ומקורות אחרים. תשלומים אלה היוו מקור מימון מסומן שהיה מיועד לקופות החולים ללא כל התניות. כך לדוגמא בשנת 1996 היוו מס הבריאות והמס המקביל כ 85% ממקורות המימון שיועדו לאספקת שירותי הבריאות שבחוק. במסגרת חוק ההסדרים במשק המדינה לשנת 1997, בוצע שינוי בחוק מס מקביל, [16]. במסגרת תיקון זה בוטלה חובת תשלום המס המקביל. בהסבר שליווה את החוק נמסר כי מאחר והממשלה התחייבה ממילא הצעת מתקציבה כל פער בין הגבייה בפועל ע י המוסד להשלים לאומי (של מס הבריאות) לבין עלות סל שירותי לביטוח הבריאות שנקבעה בחוק, הרי שהכנטות הקופות לא יפחתו שנקבעה לסל שירותי הבריאות כתוצאה מביטול מהעלות המס המקביל. לגרסת המציעים, הצעד נועד גם לפשס את ולשפר את תזרים לאומי, לביטוח במוסד הגביה הליכי מקורות המימון לקופות החולים, כאשר נתח גבוה יותר מן המקורות יזרום מתקציב המדינה ולא יהיה תלוי בהשפעות ואחרות של הגביה מהציבור. בפועל, גרם הדבר עונתיות שעמדו המימון מקורות ושחיקת באוצר מוגברת לתלות הקופות, זאת נוסף למכשולים וההתניות שהציבה לרשות האמורות ההשלמות הקופות טרם קבלת בפני המדינה מתקציבה. אם בשנת 1996 היוו ההשלמות מתקציב המדינה כ 45% מהוות מהמימון, הרי שכיום הן רק כ 9.5% מהתקציב. ס ח 20,1874 בנובמבר רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי 2004

6 מדיניות בריאות בראי החקיקה: מגמות בחקיקת בריאות בישראל בין השנים מרבית השינויים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אשר נוגעים למקורות המימון, בוצעו במסגרת תיקון מס 5 לחוק ונבעו מההתאמות הנדרשות בחוק בגין ביסול המס המקביל [7]. אולם, באותו תיקון בוצעו גם שינויים נוספים הנוגעים למקורות המימון. אלה, נבעו מהחזרת נושא הילודים ויולדות לאחריות המוסד לביטוח לאומי. נושא זה שמומן עד החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי באחריות המוסד לביטוח לאומי ועבר בינואר 1995 לאחריות הקופות, הוחזר לאחריות המוסד לביטוח לאומי בשנת מאוחר יותר [10] בסמוך למועד בו התיר החוק לקופות לשנות את גובה תשלומי החבר בגין שירותים שנקבעו בחוק, היה חשש למצב בו יהיה חוסר סימטריה בין הקופות בהכנסותיהן ממקור זה (ראה סעיף תשלומי חברים להלן). לפיכך, הסמיך החוק את שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, לקבוע תקרה שנתית להכנסות הקופה מתשלומי חברים, אשר ישמשו כחלק ממקורות המימון של הסל הבסיסי. מקור מימון נוסף לקופות חולים (בשלב זה, זניח) התווסף בשנת [17] המדובר בתשלום מיוחד אותו רשאי, המוסד לביטוח לאומי לגבות מכח אותו תיקון לחוק (סעיף 58 (ד )), ואשר מהווה מעין כופר המשחרר תושב שנעדר מהארץ למעלה משנתיים מתקופת ההמתנה הנדרשת בחוק, תקופה שבמהלכה לא זכאי הוא לשירותי הבריאות הנקובים בחוק. חלוקת התקבולים: כללי: הנוסחה לפיה תתבצע חלוקת התקציב בין קופות החולים נקבעה עם החלת החוק. הנוסחה עודכנה בהמשכו עקב שינוי שבוצע בסל השירותים. קיימות טענות של כל אחת מקופות החולים על אי דיוקים הקיימים בנוסחה. פירוט עדכוני החקיקה הרלוונטים: לגבי החלק הארי של הסכום לחלוקה נקבע בסעיף 17 לחוק כי הוא יחולק בהתאם לנוסחה הנותנת משקל יחסי למבוטח בהתאם לקבוצת הגיל אליה הוא משתייך (נוסחת הקפיטציה). מבוטח בקבוצת גיל מבוגרת קיבל משקל גבוה מהממוצע וצעיר קיבל משקל נמוך מהממוצע, זאת תוך ראיית הגיל כמדד מקורב המבטא את צרכי הבריאות ואת ההיקף השונה של שימוש בשירותי בריאות בקבוצות הגיל השונות. כל זאת, מתוך מטרה לקשור בין גובה התקציב אותו מקבלת הקופה לתמהיל הדמוגרפי של חבריה ובמגמה למנוע בחירה סלקטיבית של מבוטחים ( גריפת שמנת ). המשקלות היחסיים פורסמו בתקנות. כל קופה מקבלת את חלקה היחסי בתקציב בהתאם לגודלה היחסי המתבסס על מספר הנפשות המשוקללות. החוק הגדיר כי בנוסחת הקפיסציה יש לכלול גם מרכיב התייחס לריחוק מקום מגוריו של מבוטח ממרכזי אוכלוסייה. אולם, מרכיב זה לא הוכלל בנוסחה, ועד היום לא עודכן בהתאם נוסח החוק. המחוקק אפשר לשר הבריאות, באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, לכלול מרכבים נוספים בנוסחה על פי שיקול דעתם, אולם עד היום לא הוכללו בה מרכיבים נוספים. בשנת 1997 בוצע בנוסחת הקפיטציה שינוי עקב הוצאת תחום המיילדות מהקופות. גם הפעם המשקלות עודכנו, תוך התייחסות למרכיב הגיל בלבד(השינוי בא לידי ביסוי בתקנות ולא בגוף החוק). סעיף 19 לחוק קבע כי מהסכום המיועד לחלוקה בין קופות החולים ינוכה סכום אשר יוקצה שלא בהתאם לנוסחת הקפיטציה. סכום זה יחולק בהתאם למספר הלוקים במחלה קשה בכל קופה. משרד הבריאות קבע רשימה של ארבע מחלות קשות בגינן תקבל כל קופה תקציב ייעודי לטיפול בחולים אלה. שר הבריאות בתאום עם שר האוצר קבעו את עלות כל אחת מהמחלות האמורות. רשימת ארבע המחלות הקשות ועלויותיהן פורסמה בתקנות. בשנת 1997 התווספה מחלת הכשל החיסוני הנרכש(איידס) לרשימת ארבע המחלות הקשות(השינוי בא לידי ביסוי בתקנות ולא בגוף החוק). תשלומי חברים: כללי: נטל התשלומים על המבוטחים הוכבד והתשלומים הפכו ליותר רגרסיביים, תוך פגיעה באוכלוסיות חלשות. זאת, כתוצאה מהצעדים הבאים: 1. מתן אפשרות לקופות לגבות תשלומים השונים מאלה שנקבעו בחוק ואישור תכניות הגביה שלהן באופן שהביא להרחבת היקף השירותים המחייבים תשלומי השתתפות עצמית. 2. שינויים תכופים ברשימת הזכאים לפטור/הנחה מתשלומים 3. הורחב מעגל משלמי מס הבריאות פירוט עדכוני החקיקה הרלוונטים: כבר ממועד כניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות ממלכתי בינואר 1995 הוטלו על המבוטחים תשלומים בגין תרופות ובגין חלק מהשירותים הרפואיים - לדוגמא, אשפוז סיעודי מורכב, טיפולים בתחום התפתחות הילד, בדיקת חלבון עוברי ואגרת מיון. בראשית שנת 1997 נקבע [7] כי עדכון תשלומי החברים בגין השירותים הרפואיים שפורטו בחוק יבוצע בחודש אפריל כל שנה בהתאם לשינויים במדד יוקר הבריאות שהרכבו פורט בתוספת החמישית לחוק. בראשית [10] 1998 התווסף לחוק סעיף שלם (סעיף 8 א 1 ) בעניין שינויים בסל ובתשלומים בגין שירותים רפואיים. עדכון זה מאפשר לקופה להגיש בקשה לשנות את גובה התשלומים בגין שירותים רפואיים הכלולים בחוק. סמכות האישור נמסרה לשר הבריאות, מותנה באישור ועדת הכספים של הכנסת. נקבע שהקופה תפרסם הודעה על שינויים שאושרו בהתאם לכללים שקבע שר הבריאות, וכי עדכון מדדי יחול על רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי

7 רפואת משפטית תוכנית הגביה שאושרה לקופה. נקבעו קריטריונים לאישור שינוי, בסל או בתשלומים, שתבקש הקופה ונקבעה רשימת הזכאים להנחות או פטורים בגין התשלומים המתבקשים. יש להדגיש כי האוכלוסיות שברשימה הנ ל (כולל עדכונים מאוחרים יותר של אותה רשימה) זכאיות לפטור מוחלט, או להנחה בתשלום ההשתתפות העצמית רק לגבי תשלומים שאושרו לקופות החולים במסגרת תוכנית הגביה אשר אושרה לקופות מכח אותו סעיף 8 (א 1 ) הנ ל (היינו, משנת 1998 ואילך). אוכלוסיות אלה אינן זכאיות להנחה כלשהי על תשלומים בגין שירותים רפואיים אשר לגביהם חובת השתתפות העצמית קיימת בחוק מאז הוא הוחל לראשונה בינואר 1995 (ראה דוגמאות לעיל). מפברואר 99 ואילך שימש הסעיף אשר מגדיר את רשימת הזכאים לפטור או הנחה בתשלומי האגרות, מטרה להתעסקות של פוליטיקאים בניסיון לקדםאת עניינן של קבוצות שונות. מאז החלת החוק ועד יישום תכנית הגביה החדשה בוצעו רק שני עדכוני חקיקה שהעניקו הנחה/פטור מתשלום - האחד, הנחה בת 50% לאזרח ותיק, המקבל גמלת הבסחת הכנסה, בגין רכישת תרופות הכלולות בסל הבריאות [7], והשני ביטול הזכות שהוקנתה שנה קודם לכן, לרשות מקומית לגבות אגרת בריאות בגין שירותי בריאות הניתנים לתלמיד במסגרת בית הספר (גובה האגרה הבסיסי היה 64 ש ח לשנה) [8]. לעומת זאת,מאז התווסף סעיף 8 (א 1 ) התרכזו מרבית תיקוני החקיקה בהרחבת רשימת הזכאים לפטורים ובמתן הקלות בקריטריונים לפיהם ניתנים פטורים/הנחות אלה. כך למשל, נקבע כי לרשימה המקורית של זכאים להנחות ופטורים בתשלומי אגרות יתווסף גם אברך המקבל הבטחת הכנסה, וכי תקרת התשלום החודשית שנקבעה לחולים כרוניים בגין תרופות שבסל תכלול גם ציוד מתכלה שהחולה הכרוני נזקק לו [17]. כשנה לאחר מכן [18] נקבעה הנחה בת 75% בגין תרופות שבסל לותיק מלחמת העולם השניה שהוגדר כ נזקק (על פי אותו חוק). כחודשיים אחר מכן [19] התווספו בת זוגו וילדו של אברך כולל המקבל הבטחת הכנסה כזכאים להנחות באגרות. 5 חודשים לאחר מכן [20] הוגדל אחוז ההנחה על תרופות לאזרח ותיק המקבל הבסחת הכנסה מ- 50% על פי החוק המקורי, ל 75%. כמו כן צורפו (למסגרת הזכאים להנחה זו) עולים חדשים המקבלים הבסחת הכנסה הנמצאים בארץ חודש ועולה ב 12 החודשים הראשונים לשהותו בארץ (גם אם אינו מקבל הבסחת הכנסה). תוקף ביצועו של תיקון זה האחרון נדחה פעמיים בהוראת שעה - עד שלבסוף נקבע מועד תחולה ליום 1/1/2005. כ- 6 חודשים לאחר מכן נקבע כי יש להחיל את ההנחות ו/או הפטורים, שאושרו לקופת חולים, על כלל החברים המנויים בכל אחת מהפסקאות שבחוק וכי לא ניתן שיקול דעת לקופה לברור בין אוכלוסיות אלה [21]. כמו כן, הוסיפו לגדר הזכאים להנחה באגרות, גם נכים שמשתלמת בגינם גמלת ניידות וכן חבר והתלויים בו שמשתלמת בעדם קצבת זקנה ובתנאי שקיבלו סרםכך השלמת הכנסה. כשנה לאחר מכן [22] הוסף מי שהוגדר כ נכה נתמך מכח חוק נכי המלחמה בנאצים כזכאי להנחה בשיעור 50% בגין תרופות הכלולות בסל (תחולה 1/1/2003). חודש לאחר מכן [23] נקבע כי לצורך ההנחה בתרופות שבסל מספיק שותיק מלחמה יוכיח שלולא סעיף 251 לחוק הביטוח הלאומי, היה זכאי לגמלת הבטחת הכנסה (מבוטחים שגילם מעל 65 בגבר ו 60 באשה). מדיניות זו של הרחבה מתמדת של מעגל מקבלי ההנחות והפטורים התהפכה לחלוסין כאשר במסגרת התכנית הכלכלית שיזם משרד האוצר בשנת 2003 נחקק חוק התכנית להבראת כלכלת ישראל [24]. כחלק מהמדיניות החדשה העלה האוצר את הטיעון שההנחות וההטבות הניתנות כיום מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי למקבלי גמלאות לפי חוק הבסחת הכנסה מנוגדות לעיקרון המנחה העומד, בין השאר, בבסיס מערכת הבסחת הכנסה, שהוא מתן תמריצים להשתלבות בשוק העבודה, תוך חתירה מתמדת להגדלת ההשתכרות מעבודה ולהקטנת התלות בקצבאות קיום מתמשכות. לפיכך, עודכן חוק ביטוח בריאות ממלכתי באופן שביטל את ההנחות בהשתתפות החברים בשירותי בריאות שניתנו על פיו למקבלי הבסחת הכנסה, אלא אם כן מלאו להם 60 שנים - באישה, או 65 שנים - בגבר. מאותה סיבה ביטל החוק לחלוסין גם את הפסור שניתן עד אז למקבלי תשלום חודשי לפי חוק המזונות (הדומה לעניין זה לגמלת הבטחת הכנסה) [25]. כמו כן ביטל החוק הטבות קודמות שניתנו בשנת 2001, במסגרת תיקון מס 12 לחוק ואשר הליך ביצועם עוכב בהוראות שעה עד שנת 2005 (ראה לעיל). מס בריאות: כללי: גביית מס הבריאות הורחבה מעבר למה שנקבע בנוסח המקורי של החוק. פירוט עדכוני החקיקה הרלוונטים: דמי ביסוח בריאות (מס בריאות) הוגדרו בחוק כחלק ממקורות המימון והם מהווים למעשה מס ייעודי אשר נועד להחליף את דמי החבר אותם שילמו המבוטחים לקופות החולים עד החלת החוק. גביית המס החדש הוסלה על המוסד לביטוח לאומי. למרבית התושבים נקבע מס בשיעור 4.8% מההכנסה. תיקון שהתקבל ערב החלת החוק [15], טיפל בכללי הגביה של מס הבריאות. במסגרת תיקון זה שונו כללי הגביה של מס הבריאות, מכללים המתבססים על עקרונות ונהלי תשלום המקובלים בעת גביית דמי הביסוח הלאומי, לכללים שהיו נהוגים בגביית דמי החבר בקופות החולים. הנוסח החדש איפשר לגבות מס בריאות אף מהכנסות שאין גובים מהן ביסוח לאומי, לרבות מתגמולים המשולמים לפי כל דין. בשנת 2003 הורחב עוד יותר מעגל המשלמים - נקבע כי משרתי הקבע בצה ל יהיו חייבים בתשלום מס בריאות רגיל, ככל עובד אחר במשק [26]. כן הוטל מס בריאות (אמנם בשיעור מופחת) על עקרות הבית שהיו עד אז פטורות כליל מתשלום המט (הפטור נשאר רק לעקרת בית שמשתלמת בעדה קצבת זקנה) [27]. כמו כן, נקבע 70 רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי 2004

8 מדיניות בריאות בראי החקיקה: מגמות בחקיקת בריאות בישראל בין השנים כי מבוטח שמשתלמת לו פנסיה מוקדמת ישלם מס כמו עובד רגיל [28]. על אף האמור לעיל יש לציין כי ברוח הפטורים שניתנו מתשלומים בגין שירותים רפואיים, הורחבה במקצת גם רשימת הפסורים ממס בריאות. כך לדוגמא, במהלך שנת 2002 התווסף לרשימת הפטורים מתשלום המס - תלמיד או מתגייס אשר פטור מתשלום דמי הביטוח הלאומי. כמו כן, נקבע כי מי שמקבל גימלה נוספת לנכה מכח חוק הביטוח הלאומי (למבוסחים שגילם מעל 65 בגבר ו- 60 באשה), זכאי לשלם את סכום המינימום שנקבע לעניין תשלומי מס בריאות [29]. נגישות וזמינות: כללי: החוק נועד בין השאר להבטיח מתן שירותים רפואיים ברמת זמינות ונגישות גבוהה, אולם כתוצאה משינוי חקיקה נותרו ההגדרות של איכות ונגישות מעורפלות ביותר. פירוט עדכוני החקיקה הרלוונטים: בשנת [10] 1998 נמחק מהחוק סעיף בעל חשיבות לעניין איכות השירותים הרפואיים וכן לעניין רמת הנגישות והזמינות הנדרשת בעת אספקת שירותי בריאות הכלולים בחוק (סעיף 8(0 לחוק המקורי). במסגרת סעיף זה הוטל על שר הבריאות למנות ועדת מומחים אשר אמורה היתה לפרס את סל השירותים פירוס נוסף ולכלול בהמלצותיה הגדרות של זמינות, נגישות ואיכות. כאמור, בשנת 1998 נמחק הטעיף ועמו החובה שהוטלה על השר. באותו הקשר נמחק גם הסעיף בחוק אשר הטיל על מועצת הבריאות לייעץ לשר הבריאות בקשר למינוי של אותה ועדת מומחים. נהלי הרישום והחברות בקופת חולים: כללי: שינויים חיוביים בוצעו בנושא זה כתוצאה ממהלכי החקיקה הבאים: 1. איסור יצירת זיקה בין מקום העבודה לבין חברות בקופת חולים מסוימת. 2. קביעת חזקת רישום לכל תושב. 3. העברת הרישום לסניפי הדואר. 4. הונהגה תקופת המתנה למי שנעדר מישראל לתקופה העולה על שנתיים. פירוט עדכוני החקיקה הרלוונטים: בבחינת התפלגות העדכונים שבוצעו בחוק לפי נושאים עולה כי מרבית הסעיפים שעודכנו נגעו לתחומים הקשורים לחברות בקופ ח (כ- 19% ). בשלבים הראשונים, בין יוני 94 לינואר 95, לאחר פרסום החוק אך טרם יישומו [15] הוסדרו, מתוך תחום זה של רישום וחברות, בעיקר נושאים שנועדו להבטיח את חופש המעבר בין קופות החולים כגון להסדיר את הרישום לקופות החולים, תוך התייחסות למצבים של רישום כפול בקופות שונות במועד החלת החוק, קביעה בדבר חזקת רישום למי שלא נרשם ביוזמתו ערב החוק ובישול סעיף העונשין בגין אי-הרשמה לקופה (כיוון שמעתה מתקיימת חזקת רישום ע פ קביעת השרים הרלוונסיים). כן התווספה לחוק קביעה מפורשת שאת בקשת המעבר לקופה אחרת יש להגיש לא יאוחר מ 3 חודשים טרם מועד הרישום. תחום אחר של עדכונים שבוצעו באותה עת נגע לקביעת העונש הצפוי בגין התניית קבלה למקום עבודה כלשהו בחברות בקופת חולים מסוימת (נושא שלא נכלל בנוסח המקורי של החוק). נושא זה זכה להדגשה נוספת בשנת [30] באותה שנה התקבל תיקון לחוק אשר החמיר את ההתייחסות למעשה היוצר זיקה כלשהי בין קבלה למקום עבודה וחברות בקופת חולים מסוימת - העדכון נועד להבהיר שבנוסף לאיסור על התניית הקבלה למקום עבודה כלשהו בחברות בקופ ח מסוימת, חל על מעביד איסור לשאול מועמד אודות זהות הקופה אליה' הוא משתייך, אלא לאחר שהתקבל לעבודה. לאחר יישומו של החוק, בוצעו גם שינוייםשהם תוצאה של לקח אשר נלמד משנות ההפעלה הראשונות של החוק בכל הנוגע לרישום מבוטחים לקופות החולים. כך למשל, נסען כי תחרות אגרסיבית בין הקופות, הובילה לניסיונות, שלעיתים חרגו לכאורה מכללי המינהל התקין, מצד הקופות להשפיע על לקוחות לעבור לקופה אחרת. כמו כן, גדלה והלכה ההוצאה של הקופות על פירסום ושיווק. בהתאם לכך התמקדו באותה עת עדכוני החקיקה בשינוי הליך הרישום של מבוטחים לקופות החולים. הליך זה שהתבצע עד אז בקופות החולים והיה נתון לכאורה למניפולציות מצידן, הועבר לרשות הדואר. מרבית הסעיפים שעודכנו באותה תקופה נגעו אכן לנושא זה [10]. בהמשך [17], הוסדרו נושאים נוספים הקשורים לחברות בקופות החולים של מי שהוגדר כתושב. כך לדוגמא, התווסף סעיף שלם הנוגע לבקשת הצסרפות לקופת חולים הכרוכה בבקשת תושבות בישראל - הוגדרה זכאות להחזר כספי בגין שירותי בריאות שניתנו למבקש (לא כולל בגין שירותים רפואיים שבאחריות המדינה הכלולים בתוספת השלישית לחוק) בתקופה שמיום הגשת הבקשה (או מיום תחילת התושבות (לפי המאוחר) עד למועד בו ניתנה הודעת המוסד לביטוח הלאומי בדבר התושבות, לפי הכללים שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובסכום שתקבע ועדה שנקבעה לצורך זה. במקרים בהם נקבע ע י המוסד לביסוח לאומי מועד תושבות רטרואקטיבית, הוגדרה זכאות להחזר כספי של דמי החבר ששולמו על ידי החבר לקופת חולים בתקופה שממועד הגשת הבקשה לתושבות עד מועד הודעת המוסד לביטוח לאומי וכן להחזר כספי מסוים בגין שירותי בריאות אותם צרך הבוטח במהלך אותה תקופה. לאחרונה [31], נקבע כי מי שהגיש בקשת תושבות זכאי להחזר בגין שירות בריאות שקיבל בישראל בתקופה המתחילה ביום שקדם בששה חודשים למועד הגשת הבקשה או מיום תחילת התושבות (לפי המאוחר) והמסתיימת ביום שניתנה לו ההודעה על קביעת התושבות. באותו תיקון הנזכר לעיל [17] התווספה הגדרה של שנת היעדרות מהארץ ו תקופת רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי

9 רפואת משפטית היעדרות (2 שנות היעדרות רצופות) והוחלט כי מי שהיה תושב במועד שקדם לתקופת ההיעדרות, לא יהיה זכאי עם חזרתו לישראל לשירותי בריאות לפי החוק, לתקופה של 2 חודשים כנגד כל שנת היעדרות ועד תקרת המתנה של 24 חודש ( תקופת המתנה ). כן ניתנה סמכות לשר העבודה והרווחה באישור שרי הבריאות והאוצר לקבוע כללים לביצוע תשלום מיוחד (המהווה מעין כופר המשולם על ידי מי שחפץ לקצר את משך תקופת ההמתנה האמורה). תיקון חקיקתי מאוחר יותר בתחום זה [32] שב ומתייחס לנושא תקופות ההמתנה, לרבות מצב בו אדם סיים תקופת המתנה במהלך שנת היעדרות נוספת מן הארץ. ניהול ענייני קופת חולים: כללי: במהלך שנות היישום של החוק הוגברה מעורבות המדינה בניהול ענייני קופות החולים. עובדה זו משתקפת משינויי חקיקה שבוצעו או הוצעו במהלך השנים ואשר תכליתם היתה: 1. הכפפת תקנוני הקופות לאישור שר הבריאות 2. ניסיונות להשפיע על הרכב חברי הדירקטוריון בקופות החולים 3. קביעת כללי התקשרות בין קופה לתאגיד חיצוני 4. הרחבת מנגנון הפיקוח על הקופות בניסיון למנוע חריגה מהתקציב 5. הכתבת כללים בדבר אספקת שירותי ביטוח משלים פירוט עדכוני החקיקה הרלוונטים: מאז החלת החוק נוגעת המסה העיקרית של עדכוני החקיקה לנושאים שעניינם הניהול השוטף של קופת חולים. כך לדוגמא התייחסו חלק מהעדכונים למוסדות של קופת החולים, תקנון הקופה ואבטחת זכויות המבוטחים באותו תקנון. למטרה זו התווסף לחוק פרקשלם (פרק ו 1 ) שכותרתו כללים לניהול ענייניה של קופת חולים [8]. העדכונים נוגעים לתקנוני קופת חולים אשר טעונים אישור שר הבריאות. במסגרתם, ניתנה סמכות לשר הבריאות שלא לאשר שינוי בתקנות אשר עלול לפגוע באפשרות לניהול תקין ועצמאי של הקופה. כך למשל, נקבע שההוראות בתקנות הנוגעות לדירקטוריון, למוסדות הקופה - הרכבם וסמכויותיהם, טעונים אישור שר הבריאות - כל שינוי אחר, די בכך שיובא לידיעת שר הבריאות. על פי עדכון זה, השר רשאי לאסור על קופת חולים לקבל חברים חדשים, כל עוד לא תוקן ליקוי בתקנון. כמו כן עודכן החוק באופן המאפשר ביטול סעיפים בתקנון הקופה שלא אושרו בידי השר (הנוסח הקודם של סעיף זה ביטל סעיפים בתקנון שלא עמדו בהוראות החוק או שגרעו מזכויות המבוטחים). בהסבר שניתן להצעת החוק טרם אישורו הובהר כי מטרות השינויים הם להתאים את תקנון הקופה להוראות החוק. להבטיח עקרון עצמאות הקופות, ייצוג חברי הקופה במוסדותיה, דרכי מינוי, סמכויות וכוי. עם זאת מעיון בסעיפים שהופיעו בהצעה המקורית ולא אושרו בנוסח הסופי ניכר מאמץ להכליל בדירקטוריון של כל קופה ממונים מטעם שרי הבריאות והאוצר, דבר שלטענת הקופות יכול היה להביא לפוליטיזציה של הדירקטורים ופגיעה בייצוגיות החברים בהרכב הדירקטוריון. ניסיון נוסף להשפיע על הרכב הדירקטוריון עלה במסגרת החוק להבראת כלכלת ישראל [33] גם הפעם לא אושרה יוזמה זו. עדכונים אחרים שעניינם ניהול ענייני הקופה התווספו לחוק עקב חששו של המחוקק מפני מצב בו קופת חולים תיקח על עצמה סיכונים כלכליים. לשם כך, נוסחו במהלך תקופת היישום של החוק כללים שתכליתם לוודא שכספי מקורות המימון המוקצים לקופות החולים מכח החוק ישמשו למטרות החוק בלבד, כדי למנוע פעילות שעלולה לסכן את יכולת הקופה לספק שירותי בריאות למבוטחיה. מרבית העדכונים נוגעים לעניין ההתקשרות שבין הקופה לתאגיד אחר. כך למשל, עודכן החוק באופן שאינו מאפשר לקופה לרכוש שליטה בתאגיד אחר או להתקשר במיזם עם גורם חיצוני, אלא אם התקיימו התנאים והקריטריונים אשר פורטו בסעיפי החוק השונים [34]. כן נאסר על הקופה לתת אשראי, או לערוב לחוב שלאחר, אלא אם ניתן לכך היתר משרי הבריאות והאוצר. הוגבלה גם יכולת הקופה להשקיע או לפעול מחוץ לישראל. עקב החשש מגידול בלתי מבוקר בהוצאות הקופות, נקבע גם ששר הבריאות בהסכמת שר האוצר, רשאי לקבוע הוראות לעניין היקף ההוצאה השנתית של הקופה לצורכי פרסום ושווק. הגברת מעורבות המדינה בניהול הקופות ניכרת גם בשינויי החקיקה אשר נועדו לתחום את חופש הפעולה של קופות החולים בכל הקשור לתוכניות הביטוח המשלים. המתכונת המקורית של סעיף 10 איפשרה לקופת חולים לספק למבוטחיה ביטוח רפואי משלים. מאחר וערב החוק הציעו כל קופות החולים לחבריהן ביטוח משלים בדרך כזו או אחרת, נועד למעשה סעיף זה לאפשר המשך הפעלת התוכניות השונות. קופות החולים שהיו עד אז מבטחי הבריאות העיקריים במשק, פעלו גם מכח היתר שניתן להן בחוק הפיקוח על עסקי ביטוח [35]. בתחילת 1998 בוצע עדכון לסעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי אשר שינה את שם התכנית מ ביטוח משלים ל שירותי בריאות נוספים (שב ן). בנוסח החדש הוסמך שר הבריאות לקבוע את המתכונת ואת הכללים להפעלת שירותים אלה. שינוי זה לא היה סמנטי בלבד. הוא סימל מדיניות אשר קטעה את ההתייחסות שהיתה מקובלת עד אז לשירותים אלה של קופות החולים כתכנית ביטוח לכל דבר ועניין. במקום זאת החיל החוק על תכניות אלה את הכללים הנהוגים לגבי סל השירותים הבסיסי המוצע מכח החוק. בהתאם לכך עודכנו הן חוק הפיקוח על עסקי ביטוח והן סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי [10]. העדכון בסעיף 10 הנ ל הבהיר במפורש 72 רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי 2004

10 מדיניות בריאות בראי החקיקה: מגמות בחקיקת בריאות בישראל ביו השנים כי הקופה תצרף לתכנית השב ן כל חבר המבקש להצטרף, חל איסור הפליה בין העמיתים בשב ן, והקופות נדרשו לקבוע מחיר אחיד לכל קבוצת גיל. כמו כן נקבע כי התכנית תמומן רק ממקור הפרמיות והשתתפויות החברים. על הקופה הוטלה חובת איזון תקציבי בתכנית השב ן, זאת במטרה למנוע סבסוד צולב בין התקציב המיועד לסל הבסיסי לבין השירותים הנוספים. הנוסח החדש של סעיף 10 מתיר אמנם לקופות החולים להנהיג תקופות אכשרה אך מאחר וחלה על הקופה החובה לקבל לתכנית השב ן כל פונה, מבלי שיוצבו בפניו מגבלות עקב מצב בריאות, אסר למעשה משרד הבריאות על הקופות להנהיג תקופת אכשרה כמשמעותה בפוליסות של חברות הביסוח המסחריות והתיר למעשה לקופות החולים להנהיג אךורק תקופות המתנה. 4 הובהר כי התכנית תכלול רק שירותים בפועל (למעט סיעוד) ואין הרשאה לקופות להציע פיצוי כספי כתחליף לשירות. כמו כן נקבע כי סמכויות הפיקוח והבקרה של משרד הבריאות על תכניות השב ן יהיו זהים לאלה שנקבעו בחוק ביטוח בריאות לעניין שירותים שבסל הבסיסי. נקיטת אמצעים נגד קופת חולים: כללי: שינויי החקיקה שהתקבלו במהלך השנים הראשונות ליישום החוק משקפים הגברה של מעורבות המדינה בפעילות קופות החולים והרחבת סמכויות האכיפה כנגד הקופות. הסנקציות העיקריות שהוענקו למדינה כנגד קופה שחרגה מתקציבה או פעלה בניגוד לכללים שנקבעו בחוק ואשר לא היו קיימות בנוסחו המקורי של החוק היו: 1. מינוי חשב מלווה 2. הקניית סמכות לתבוע חבר דירקטוריון או נושא מישרה בשל מעשה או מחדל 3. הגבלת מספר המצטרפים לקופה 4. הקפאת תקציב הפיתוח של הקופה 5. עיכוב כספי מקדמות אמצעי לאותם יש להבהיר כי כללים אלה מתווספים האכיפה שנקבעו בחוק מלכתחילה. תקופת אפשרה - תקופה שתחילתה עם ההצטרפות לתכנית ואשר נמשכת לפי האמור בפוליסה. אם ארע מקרה ביטוח במהלך תקופה זולא יוכל המבוטח לממש את הזכויות הנקובות בפוליסה(הן בהווה והן בעתיד). פירוט עדכוני החקיקה הרלוונטים: סעיף 33 לחוק קבע כי קופת חולים הינה גוף מבוקר כמשמעותו בסעיף 9(6) לחוק מבקר המדינה [36]. קופות החולים המן גוף ציבורי החייב לקיים ביקורת פנימית על פי האמור בחוק הביקורת הפנימית [37]. בשנת 2002 אף נקבע כי מאחר וקופת חולים מהווה גוף נתמך שעיקר תקציבו מאוצר המדינה, יחול עליהן החל משנת 2004 גם חוק חופש המידע [38]. על אף הסנקציות הקבועות בחוקים אלה, ניתן לראות במהלך יישומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי עדכוני חקיקה אשר הגבירו עוד יותר את יכולת הפיקוח והאכיפה של המדינה כלפי קופות החולים. סעיף 37 לחוק המקורי התייחס למצב בו קיים חשש כי קופת חולים אינה מקיימת את הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי ו/או שאינה מתנהלת כראוי וקיים חשש שלא תוכל לספק לחבריה את שירותי הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. במצב דברים זה הסמיך החוק את שר הבריאות, לאחר שיגור מכתב התראה מטעם מנכי ל משרדו, לפנות לועדה בת 3 חברים מטעם מועצת הבריאות שתשמש כועדת בדיקה ראשונית ולאחר עיון בממצאיה למנות ועדה בודקת מטעמו של השר (בהשתתפות היועץ המשפטי לממשלה). בראשית שנת 1997 פורסם ברשומות תיקון [7] אשר הסמיך את שר הבריאות ושר האוצר למנות חשב מלווה כבר במהלך תקופת העבודה של הועדה הבודקת (הסנקציה של מינוי חשב מלווה לא היתה קיימת עד אז). שר הבריאות הוסמך למנות חשב מלווה לאחר שעיין בממצאי הועדה הבדיקה, גם ללא מתן הזדמנות לקופה להשמיע טענותיה וללא מינוי ועדה בודקת שכן מינוי הועדה הינו צעד חריף מידי. הוגדרו סמכויות החשב המלווה וניתן חופש פעולה לשר הבריאות ושר האוצר לקבוע תנאים שבהתקיימם ימונה לקופה חשב מלווה. נקבע כי החשב המלווה יגיש דו ח כספי של הקופה לשר הבריאות והאוצר בכל רבעון וכן דו ח כולל טרם סיום כהונתו. מינוי החשב המלווה נועד לפקח על ההכנסות וההוצאות של הקופה. בסמכות החשב לאשר כל הצסרפות של עובד חדש וכל שינוי בתנאי העסקה של עובדים קיימים, הקופה מחויבת באישורו גם לכל התחייבות כספית, או אחרת, שהיא נוטלת על עצמה. מנגנון דומה של התראה, וועדת בדיקה מופיע גם בעדכוני חקיקה אחרים אשר התייחסו לסנקציות שיופעלו בעת הפרה של חובת האיזון התקציבי אותה הטיל החוק על קופות החולים. בעניין זה נקבע כי קופה שחרגה מתקציבה תקבל מכתב התראה ממנכ ל משרד הבריאות, אשר רשאי למנות ועדה שתבחן את אופן ניהול ענייני הקופה. בשלב מאוחר יותר עודכן החוק, באמצעות הוראת שעה, כך שעוד קודם למינוי ועדה, רשאי מנכ ל משרד הבריאות להתריע בפני יו ר הדירקטוריון של קופה שחרגה ובפני מבקר הפנים שלה, ולהטיל על יושב הראש לכנס את דירקטוריון הקופה לדיון בדבר ההודעה שהתקבלה ממנכ ל משרד הבריאות [17]. אם לא כונס הדירקטוריון של הקופה בעקבות התראת המנכ ל, 4 תקופת המתנה - על פי המקובל בתכניות השב ן מדובר בתקופה שתחילתה עם ההצטרפות לתכנית השב ן ואשר נמשכת על פי האמור בתקנון. אם ארע מקרה מזכה במהלך תקופה זו לא יוכל החבר לממש את הזכויות הנקובות בתקנון באופן מיידי אלא רק בתום תקופת ההמתנה. רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי

11 רפואת משפטית יודיע על כך המנכ ל לשר הבריאות שיהא רשאי למנות ועדה מטעמו. הוראת שעה זו קובעה לאחר מכן בתיקון מס 16 לחוק [29]. יש להדגיש כי כחלק מהאמצעים כנגד הקופה וכשוט כנגד נושאי משרה/חברי דירקטוריון, הסמיך החוק בשלב מאוחר יותר [17] את היועץ המשפטי לממשלה, לתבוע בשם הקופה ולפי בקשת שר הבריאות, חבר דירקטוריון או נושא מישרה, בשל נזק שנגרם לקופה ממעשה או מחדל המנוגד לחובותיו כלפי הקופה. דוגמאות לאמצעים אחרים שהוספו לחוק [7]: שר הבריאות ושר האוצר רשאים להגביל את מספר המצטרפים לקופה, אם זו לא עמדה בחובת האיזון התקציבי. התווספה גם הרשאה לשר הבריאות לפרסם ברבים את ממצאי הועדה שמונתה על ידו. אם תוך 14 יום לאחר פרסום ממצאי הועדה לא תוקן הלקוי - רשאי השר לפסר נושא משרה (בנוסח קודם היתה חבר הנהלה ), להקפיא פעילות פרסום ושיווק של קופה, לעכב כספי מקדמות (עד 2.5% מהסכום שהועבר לקופה ע י המוסד לביסוח לאומי בחודש שקדם לפרסום). שינויים נוספים הסמיכו את שר הבריאות ושר האוצר להורות על הקפאת תקציב הפיתוח של קופה. זאת, באם זו לא עמדה בחובתה לאיזון תקציבי או אם לא הגישה/חרגה מתקציב הפיתוח שאושר לה. כפל שירותים: כללי: שינויי החקיקה בתחום זה נועדו למנוע בזבוז משאבים הנובע מהשקעה עודפת בתשתיות בישובים קטנים והקמת מספר מרפאות במקביל, כתוצאה מתחרות בין הקופות. פירוט עדכוני החקיקה הרלוונטים: בראשית שנת 1998 הוסף לחוק סעיף שלם הנוגע לשירותי בריאות בישובים קטנים [10]. סעיף זה נועד למנוע בזבוז משאבים וכפילות של שירותי רפואה בישובים קסנים. במסגרת תיקון זה נקבעה כמות המרפאות בישובים קטנים (מרפאה אחת לישוב שגודלו עד 5,000 נפש ו- 2 מרפאות בישוב שמספר תושביו בין 5,000 ל 10,000 נפש). נקבעו הקריטריונים לפיהם יקבע השר את מספר המרפאות בישובים קטנים ואת דרכי ההתחשבנות בין הקופות שיספקו שירותים באותם ישובים. הוסל על שר הבריאות לקבוע מי מהקופות תפעיל/יפעילו מרפאה בישוב קסן(על בסיס מכרז) ולאיזה תקופה. נקבע כי קופה שתיבחר תיתן שירותים לכולם, בהתאם לסל התשלומים והשירותים של הקופה בההם חברים. השר רשאי להפסיק פעילות קופה שהפרה את תנאי המכרז. יחסי הכוחות כפי שמשתקפים בעדכוני החקיקה כללי: עד כאן נסקרו שינויי החקיקה הרלוונסים לכל אחד מ- 11 תחומי העדכון בהם התמקד המאמר. על רקע המודל המתייחס למדיניות כסכום הכוחות המופעלים על ידי כל בעלי העניין במערכת הבריאות, נבחנו גם יחסי הכוחות בין כפי החוק, ביישום המעורבים השונים הממשלה משרדי הסמכויות שעניינם חקיקה בעדכוני משתקפים שאלה - הבריאות, האוצר והעבודה לשרים הרלוונסים שהוענקו והרווחה. מניתוח שינויי החקיקה הנוגעים לסמכויות המוקנות לשרים השונים מסתמנת המגמה הבאה: 1. הרחבה בסמכויותיו של שר האוצר 2. כרסום בסמכויות שר הבריאות 3. הענקת סמכויות בלעדיות לשר הבריאות בעיקר בנושאים הקשורים לניהול ענייני קופת חולים, לתקנון הקופות ולתוכניות השביץ 4. סמכויות שהוענקו לשר העבודה והרווחה נגעו בעיקר בנושאים הקשורים למידע המצוי במוסד לביטוח הלאומי, לדוגמא הצורך בקבלת הסכמתו לחישוב נוסחת הקפיטציה פירוט עדכוני החקיקה הרלוונטים: בנוסח המקורי של החוק, ניתנו במרבית התחומים לשר הבריאות סמכויות כמעט בלעדיות. דבר זה מבסא במידה מסוימת את הדומיננטיות של משרד זה בהליכים שהובילו לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מאוחר יותר, הפך להיות משרד האוצר דומיננטי יותר. הדבר קשור כנראה לנושאים בגינם התבקשו שינויי החקיקה וכן לעובדה שמרבית שינויי החקיקה שבוצעו מאז ינואר 1995 נעשו במסגרת חוק ההסדרים במשק המדינה להסדרת יעדי התקציב השנתיים (תקציב המדינה). במקביל, ניתן לראות כי מהמועד בו החלו להתבצע שינויים בחקיקה והיה צורך לקבוע את סמכות הביצוע בחוק, נקבע בדרך כלל כי ההחלסה תתקבל במשותף על ידי שרי הבריאות והאוצר (לעיתים שותפו בהחלטה גורמים נוספים). שינויי החקיקה הרלוונטים מעידים על הרחבה ניכרת בטמכויותיו של שר האוצר. סמכויות שהיו קודם לכן בידי שר הבריאות עוגנו באופן שהצריך את אישור/הסכמת שר האוצר. כך לדוגמא בהקשר לנוסחת הקפיטציה לפיה מחולק ה סכום לחלוקה בין קופות החולים, בנוסח המקורי של החוק ניתנה הסמכות לקבוע את המשקלות בנוסחה לשר הבריאות, באישור ועדת העבודה והרווחה בכנסת. מאוחר יותר [7], נקבע כי שינוי המשקלות בנוסחה זו ייעשה ע י שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, לאחר התייעצות עם שר העבודה והרווחה ובהסכמת ועדת העבודה והרווחה בכנסת. גם בעניין הגבלת ההשקעה בתשתיות בפריפריה, עודכן החוק באופן שאפשר לשר הבריאות לקבוע איזה מהקופות יפעילו מרפאות בישוב קטן מ- 10,000 נפש, ולאיזה תקופה, אולם התנו זאת בהסכמת שר האוצר. דוגמא נוספת נוגעת לכללי התקשרויות בין 2 קופות. בעניין זה, על אף שבנוסח החוק במקורי לא נדרש שר 74 רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי 2004

12 מדיניות בריאות בראי החקיקה: מגמות בחקיקת בריאות בישראל בין השנים הבריאות להסכמת שר האוצר, הרי שבתיקון לחוק נקבע כי הוראות מעבר לעניין כללים ותנאים להקמת תשתיות בפריפריה וכן לעניין מכירת שירותים בין הקופות, ייקבעו על ידי שר הבריאות בהסכמת שר האוצר. בנוסח המקורי של החוק היתה לשר הבריאות סמכות לאשר לקופת חולים להחזיק באמצעי שליטה בתאגיד אחר כלשהו. יוזמה מאוחרת יותר קבעה כי שרי הבריאות והאוצר הם שיקבעו את התנאים למתן היתר לקופה להתקשר במיזם עם גורם אחר [39]. מגמה דומה נמצאה בעדכוני חקיקה שתכליתם - פעילות אכיפה. בכל העדכונים שבוצעו בחוק בעניין זה הותנתה הסמכות שהוענקה לשר הבריאות בהסכמת שר האוצר - כך הדבר בכל הקשור לסנקציה שתכליתה להגביל את מספר המצסרפים לקופה שלא עמדה בחובת האיזון התקציבי; בקביעת התקרה השנתית להכנסות הקופה מתשלומי חברים, אשר ישמשו כחלק ממקורות המימון וכן לגבי הסמכות שהוענקה לו לקבוע הוראות מעבר לעניין היקף ההוצאה השנתית של הקופה לצורכי פרסום ושווק ולעניין דרכי החזקה והשקעה של נכסי הקופה. גם הזכאות להחזר כספי אשר קיימת למבוסח בגין שירותי 5 בריאות שניתנו לו בתקופה שמיום הגשת הבקשה לתושבות עד למועד בו ניתנה הודעת הביסוח הלאומי בדבר התושבות, נקבעת לפי כללים שיקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר (ובסכום שתקבע ועדה שנקבעה לצורך זה). את מגמת הכרסום בסמכויותיו של שר הבריאות, ניתן לראות גם בסעיף 8 לחוק. בנוסח המקורי של החוק, נקבע בסעיף זה כי שר הבריאות רשאי לשנות את רשימת התרופות שבצו וכן לשנות את התשלומים בעדן. בהמשך, נמחקה מהסעיף הסיפא או לשנות את התשלומים בעדן [10]. המקום היחיד בו הורחבו סמכויותיו של שר הבריאות על חשבון סמכויות שהיו מוקנות בלעדית לשר אחר (האוצר), היה בכל הקשור לתוכניות לשירותי בריאות נוספים המוצעת עלי ידי הקופה לחבריה (שב ן). מאחר וכאמור במסגרת חוק ההסדרים לשנת [10] 1998 בוצע שינוי בסעיף 10 לחוק ומאותו מועד זו לא הוגדרה עוד תכנית זו כתכנית ביטוח, נקבע כי שר הבריאות הוא שרשאי לקבוע כללים להפעלת תכנית השב ן ונשמטה הדרישה הקודמת משר הבריאות להתייעץ עם שר האוצר. עדכוני חקיקה אשר במסגרתם הוענקו לשר הבריאות סמכויות בלעדיות (ללא התנייה בהסכמת אחרים) קשורים דווקא לאלה שעסקו בניהול ענייני קופות החולים. תקנון קופת חולים יכול להוות דוגמא מאפיינת - בנוסח המקורי של החוק נקבע כי תקנון קופת חולים וכל שינוי בו יובאו לידיעת שר הבריאות. החל משנת 1997 קיבל שר הבריאות סמכויות או מיום תחילת התושבות, לפי המאוחר לאישור התקנון [7]. בנוסף לכך בנוסחו החדש מבטל החוק מהתקנון סעיפים שלא אושרו בידי השר, בעוד שעל פי הנוסח הקודם החוק ביטל סעיפים בתקנון שעמדו בסתירה להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, או שגרעו מזכויות המבוטחים על פי אותו חוק. עדכון זה מקנה לשר סמכות שקודם לכן היתה לכאורה רק בידי בית המשפט. השר קיבל גם סמכויות אכיפה בכל הקשור לתקנון - הוא רשאי להתריע בפני הקופה שעליה לתקן את התקנון (תוך 60 יום) והוא רשאי להורות לקופה שלא לקבל חברים חדשים כל עוד לא תוקן ליקוי בתקנון. גם בעניין הפיקוח והשליטה על קופת חולים הוקנו לשר הבריאות סמכויות רחבות למדי. כך למשל, הוענקה לו הסמכות להורות למוסד לביטוח לאומי לעכב כספים המגיעים לקופה שלא מסרה למשרד הבריאות את הנתונים הנדרשים לו(עד למועד העדכון חלה על הקופה חובת העברת מידע רק למוסד לביסוח לאומי) [7\ כמו כן, נקבע במסגרת הצעדים כנגד קופות החולים, כי שר הבריאות מורשה למנות חשב מלווה לאחר שעיין בממצאי הועדה בדיקה ראשונית, גם ללא מתן הזדמנות לקופה להשמיע טענותיה וללא מינוי ועדה בודקת. בין הסמכויות הנוספות שהוקנו לשר הבריאות ואשר לא הוקנו לו בנוסח המקורי של החוק, ניתן לציין את העובדה שכל שינוי בסל השירותים ביוזמת הקופה טעון אישור של שר הבריאות. מאידך, שינוי בתשלומי החברים שבוצע ביוזמת שר הבריאות טעון אישור ועדת הכספים של הכנסת. שינוי בתשלומים ביוזמת הקופה טעון אישורים כדלקמן: כאשר המדובר בהוספה של תשלום שלא היה קיים קודם לכן - יש צורך באישור שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה; כאשר המדובר בגריעה של תשלום - זו מותנית באישור שר הבריאות וועדת העבודה והרווחה. עדכונים שהתייחסו לסמכויות שר העבודה והרווחה היו בעיקרם טכניים ונועדו להכלילו בין מקבלי ההחלסות בכל הקשור לרישום חברים בקופות החולים, דבר שלא היה קיים בנוסח חוק המקורי של החוק. כך לדוגמה, תיקון מס 2 לחוק [15] מסמיך את שר העבודה והרווחה (בנוסף לשר הבריאות) לקבוע תקנות בדבר רישום מכוסחים בקופ ח. נקבע גם שכללים בדבר ההודעה על רישום בקופה ומועד כניסת הרישום לתוקף ייקבעו ע י שר הבריאות בהסכמת שר העבודה והרווחה. אותו תיקון הקנה סמכות לשר העבודה והרווחה להתקין גם תקנות בנושא גביית דמי ביטוח בריאות, חלוקתם והעברתם לקופות החולים, למשרד הבריאות ולמועצת הבריאות (עד לאותו שלב היתה נתונה סמכות זו לשר הבריאות בהסכמת שר העבודה והרווחה). תחום נוסף בו הורחבו סמכויותיו של שר העבודה והרווחה מעבר לאמור בחוק המקורי, היה הצורך בקבלת הסכמתו לחישוב ההקצאה לפי נוסחת הקפיטציה. רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי

13 רפואה משפטית 6 בתיקון מאוחר יותר נקבע גם כי שר העבודה והרווחה באישור שרי הבריאות והאוצר יקבע כללים לביצוע התשלום המיוחד ( כופר כתחליף לחלק מתקופת המתנה שנקבעה לתושב שנעדר מישראל תקופה העולה על שנתיים ימים). לפירוט בדבר סמכויות נוספות של השרים - ראה בפרק נקיטת צעדים נגד קופת חולים. דמן מתוך מאות הסעיפים אשר עודכנו במהלך התקופה בה יושם חוק ביסוח בריאות ממלכתי ניתן לזהות מספר כיוונים עיקריים: האחד - הססת הרפורמה במערכת הבריאות מהעקרונות החברתיים אשר עמדו בבסיסה כגון השוויון והעזרה ההדדית המופיעים בסעיף 1 לחוק. דוגמא לכך ניתן לראות בהטלת השתתפות עצמית של מבוטחים מעבר להיקף ההשתתפות שנקבע בתחילת הדרך, דבר שפוגע בשוויוניות האנכית בין קבוצות ההכנסה. הגם שנעשה ניסיון מתמשך לקבוע פטורים והנחות לאוכלוסיות מסוימות, גביה זו במהותה הינה רגרסיבית ופוגעת באוכלוסיות חלשות. הצעד הנוסף אשר ננקט לאחרונה במסגרת התכנית הכלכלית 2003 במסגרתו בוסלו פסורים והנחות לאוכלוסיות חלשות, תוך הוספת אוכלוסיות כגון עקרות הבית למעגל משלמי מס בריאות הכביד עוד יותר את נטל התשלומים על המבוטחים והרחיקו עוד יותר את הרפורמה מהעקרונות החברתיים שעמדו בבסיסה. דוגמא נוספת לסטייה מעקרון השוויון היא הפגיעה בזכות המבוטחים לנגישות סובה לשירותי בריאות - אם בתחילת הדרך ביקש החוק לקבוע נורמות לנגישות וזמינות של שירותים רפואיים להן זכאי כל תושב, הרי שבהמשך בוסל הסעיף המורה לשר הבריאות להקים ועדה אשר אמורה היתה להמליץ על נורמות בתחומים אלה ובשנים האחרונות נגישותן של אוכלוסיות חלשות שאין ידם משגת לשלם את ההשתתפות העצמית נפגעה והם נמנעים מרכישת תרופות וסיפולים רפואיים [40]. האחידות בנגישות לשירותי בריאות נפגעה גם היא עקב העדכון בחקיקה אשר אפשר לכל קופה לקבוע תשלומי מבוטחים השונים מהתכנית שנקבעה בחוק. עדכוני החוק מעידים גם על הסטת הרפורמה מהעקרונות הכלכליים שעמדו בבסיסה ובמיוחד בכל הנוגע לשינוי שיטת המימון - מגמה זו באה לידי ביטוי בחקיקה, בשני מישורים. האחד, ביטול המס המקביל - דבר שהביא לצמצום במקורות המסומנים שעמדו לרשות מערכת הבריאות והביא לתלות מוגברת של קופות החולים בתקציב המדינה. ההיבט השני היה שינוי סעיף 8 לחוק אשר עודד את קופות החולים לפתח תוכניות גבייה עצמיות והרחיב את תשלומי החברים בגין שירותים רפואיים. דבר זה יחד עם שינוי המדיניות בתחום הביטוח המשלים הביאו לגידול בהוצאה הפרטית כאחוז מכלל ההוצאה הלאומית לבריאות, מ- 29% בשנת 1998 ל- 32% בשנת [43] הגברת תלות הקופות באוצר והשחיקה המתמשכת בתקציבן הביאו לגירעון מצטבר הקיים בכל קופות החולים. הקופות ניצבות כיום בפני אתגר קשה - לשלב בין שתי חובות שנקבעו בחוק. האחת, החובה הקיימת בחוק לספק את סל השירותים הרפואיים שבחוק במסגרת המקורות העומדים לרשות הקופה, באיכות ובזמינות סבירים (ראה סעיף 3 (ד) לחוק), והשניה החובה לספק את שירותי הבריאות שבחוק באופן שהוצאותיה בתקציב הרגיל בכל שנה לא יעלו על הכנסותיה, היינו שמירה על איזון תקציבי(סעיף 32 לחוק). מרבית שינויי החקיקה התקבלו במסגרת חוקי ההסדרים במשק המדינה להסדרת יעדי התקציב. נתיב זה שימש את משרד האוצר לבצע שינויי מדיניות במערכת הבריאות בהליך מזורז, מבלי להעביר את הצעות החוק דרך ועדות כנסת בעלות אוריינסציה חברתית, כגון ועדת העבודה הרווחה והבריאות, ומבלי לקיים דיון ציבורי מספק. 6 הדיונים בהצעות חוק ההסדרים מתרכזים בעיקר בועדת הכספים במסגרת הדיונים על תקציב המדינה ובלחץ של לוח זמנים, על מנת לאשר במועד את תקציב המדינה. בנסיבות אלה, השלכות חברתיות של צעדים כלכליים הנוגעים למערכת הבריאות מעסיקים פחות את חברי ועדה זו. במסגרת התוכניות האחרונות להבטחת כלכלת ישראל הוסלו גם גזרות להן השלכות שליליות על תנאי הקיום הבסיסיים של אוכלוסיות חלשות ועל מערכת החינוך. במצב זה נסתה תשומת הלב הציבורית לבעיות היסוד של אבסחת קיום נאות, אבטלה וחינוך, דבר שהסיט במידה מסוימת את תשומת הלב הציבורית מההשלכות של הצעדים הכלכליים על מערכת הבריאות והביא לכך שמשרד הבריאות מנהל לבדו קרב מאסף בניסיון נואש לשמר תקציב מינימלי שיאפשר למערכת הבריאות לשרוד. בתוך כך צריך גם המשרד להתמודד על נתח התקציב המאפשר לו להמשיך לספק שירותים עליהם הוא אחראי מכח החוק - במהלך השנים נשלל מתקציב זה מנגנון העדכון והצמדה, דבר המצריך מאבק מידי שנה על היקף התקציב ולעיתים אף במהלכה. דוגמא לכך ניתן לראות בצעד שנקס משרד הבריאות בשנת 2003 במהלכה, עקב מצוקת תקציב, הפסיק המשרד להנפיק קודים חדשים לאשפוז סיעודי, צעד שמשמעותו אי מימון האשפוז הסיעודי לנזקקי סיעוד חדשים הנמנים על שכבות מצוקה. מדיניות הבריאות בישראל משתקפת לא רק באותם תחומים בהם עודכן החוק. במידה רבה ניתן ללמוד על מדיניות זו דווקא מאותם סעיפים בחוק אליהם לא היתה התייחסות כלשהי על אף שלכאורה היו הם ראויים להתייחסות. כך לדוגמא המחוקק היה כנראה ער לבעיית כפל התפקידים אותו דוגמא בולטת לשינויים משמעותיים בחקיקה שבוצעו בהליך שכזה הינם 139 עדכוני החקיקה שבוצעו בהליך מזורז במסגרת חוק ההסדרים לשנת [7] רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי 2004

14 מדיניות בריאות בראי החקיקה: מגמות בחקיקת בריאות בישראל בין השנים ממלא משרד הבריאות וניגוד העניינים הקיים במשרד בין חובתו כרגולטור ומפקח על שירותי הבריאות לבין היותו גוף נותן שירותים. אשר על כן, כבר במסגרת החוק המקורי הופיע סעיף 69 (א) אשר ממנו משתמעת כוונת המחוקק להעביר את כל השירותים שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע לאחריות קופות החולים, לרבות בריאות הנפש, גריאטריה ומניעה. כוונות אלה טרם מומשו. בעניין זה, ראוי לציין כי נעשו מספר ניסיונות. בשנת 2001 הועלתה יוזמה להעביר את מערך שירותי בריאות הנפש לאחריות קופות החולים - מהלך זה נכשל מסיבות תקציביות. בתקופה הנוכחית, במסגרת התכנית הכלכלית 2003, נעשה ניסיון להעביר לאחריות קופות החולים את שירותי המניעה - אולם יוזמה זו כקודמותיה לא יצאה מהכח אל הפועל. אשר לעובדה שכ- 47% ממיטות האשפוז במחלקות כלליות וכ- 65% מהמיטות בתחום הפסיכיאטריה נמצאות בבעלות המדינה, בעניין זה לא נאמרה אמירה כלשהי לא בנוסח המקורי של החוק ולא בעדכונים שנעשו בו מאוחר יותר. זאת, על אף שכבר בשנת 1988 המליצה ועדה ציבורית מקצועית להפריד את בתי החולים הממשלתיים ממשרד הבריאות באמצעות הקמת רשות אשפוז [41]. ועדת נתניהו [42] המליצה שניהול בתי החולים של הממשלה ושל קופת 7 חולים כללית יהיו בידי תאגידים, שיפעילו אותם מתוך הכנסותיהם, על פי שיקולים עסקיים - אך לא למסרת חלוקת רווחים. עם זאת, סענה אותה ועדה שבתי החולים יוכלו להישאר בבעלות הנוכחית, והכל במטרה לאפשר למשרד הבריאות להתפנות ולפעול כמיניסטריון מתכנן, מארגן, קובע מדיניות ומפקח עליה ללא חשש לניגוד עניינים. דעתם היתה שהדבר יוביל גם לעידוד התחרות בשוק שירותי האשפוז, דבר שיביא להתייעלות ולהקצאת מקורות נכונה יותר. הממשלה (שר הבריאות - אולמרט) אימצו את המלצות ועדת נתניהו בתחום זה והחלו במימושן. אולם, יוזמה זו נכשלה ובשנת 1992 הופסקה לחלוטין. גם ועדת אמוראי אשר בחנה את הרפואה הציבורית בישראל ומעמד הרופא בה, תמכה בחידוש יוזמה זו [43]. על אף כל אלה, לא הבשיל עד היום נושא זה לכדי יוזמת חקיקה ועל כך יש להצסער, שכן כישלונות העבר והעובדה שבמבנה הנוכחי של המערכת אין למשרד הבריאות תמריץ להתקדם לכיוון זה, מצביעים על כך שהדרך לתאגוד בתי החולים והפרדת משרד הבריאות מאותן משימות המפריעות לתפקודו כרגולטור צריכה אולי לעבור דווקא דרך הליך של חקיקה, אשר יכפה הליך זה על בעלי העניין. עדכוני החקיקה פסחו עד היום גם על סוגיות מהותיות כגון - קביעת עלות סל שירותי הבריאות ושינוי שיסת העדכון שלו (שינוי הרכב מדד יוקר הבריאות). זאת על אף שבעניינים אלה קיימת הסכמה שהשיטה הנוכחית אינה משקפת נכונה את ההתייקרויות בשוק הבריאות, המלצה ברוח זו אף הגישה ההמלצה כרכה בזמנו את התאגוד של בתי החולים הממשלתיים בזמנו מועצת הבריאות לשרי הבריאות והאוצר. גם ועדת אמוראי המליצה לשנות בחקיקה את מרכיבי מדד יוקר הבריאות, לצורך קביעת השינוי הריאלי בעלות הסל, היא המליצה גם לקבוע מקדם שישקף את מלוא השינוי הדמוגרפי בכל שנה, ולהקים ועדה מקצועית בלתי תלויה אשר תקבע הן את משקלו של כל מקדם בנוסחה והן את מקדם ההתייעלות אותו לדעתה מן הראוי להפעיל. עד עתה סוגיות אלה לא באו לידי מימוש בשינויי חקיקה. ניסיונות מצד קופות החולים לקדם את הנושא באמצעות פנייה לבג ץ [44] לא צלחו. בג צ בעניין עלות הסל הוגש פעמיים. בפעם הראשונה הורה בית המשפט למשרד הבריאות לשקול את המלצות מועצת הבריאות בעניין עלות הסל ואופן עדכונו. לאחר שהליך זה בוצע ומשרד הבריאות לא שינה עקב כך עמדתו, הוגש בעניין זה בג צ נוסף שנדחה, אולם נראה כי בג צ לא סגר את הדלת בפני הקופות בעניין זה. אשר לקופות החולים - מאז החלת החוק, הוגבלו באופן ניכר הסמכויות של קופות החולים בהשוואה למצבן ביום כניסת החוק לתוקף וודאי שבהשוואה למצבן טרם החלת החוק. דוגמאות אחדות לכך הן ההגבלות שהוטלו על תקנוני הקופות ועל הליך ההתקשרות של קופה עם גורם חיצוני בארץ או בחו ל ליצירת מיזם משותף. שינויי החקיקה בתחום זה נעים על הגבול שבין הצורך בהגנה על עצמאות הקופות לבין התערבות, מוגזמת לכאורה, בניהול ענייני הקופות. דוגמאות נוספות הן הטלת כללים מגבילים בכל הקשור להפעלת תוכניות השב ן וכן יצירת תלות מוגברת בתקציבי המדינה, תוך הכתבת דרכי פעולה, צעדי התייעלות ופעולות אכיפה אחרות כתנאי להעברת התקציב הנדרש לקופה. העמדה הסבוכה בה נמצאות קופות החולים באה לידי ביטוי לעיתים גם בפסיקת בתי הדין, כאשר מצד אחד החוק מחייב להקפיד על כך שהתקבולים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13 לחוק ישמשו אך ורק למטרות מתן שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, למחקר רפואי, למימון פעולותיה של מועצת הבריאות ולכיסוי תשלומי המוסד לביסוח לאומי(סעיף 20 לחוק). מנגד מוצאות עצמן הקופות מחויבות לעיתים לממן גם שירותים שאינם בסל הבריאות. בעניין זה אציין כי על פי הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי פנייה לערכאות בכל עניין הנוגע לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מתבצעת במסגרת בית הדין לעבודה. בית הדין רואה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי חוק במסגרת דיני הביטחון הסוציאלי [45]. כך לדוגמא נקבע באותו פסק דין כי הקו המאפיין את דיני הביטחון הסוציאלי הוא כי מחד גיסא המוסד המבטח או הגוף המעניק גמלה או הטבה חייבים לתת את הגמלה או ההטבה על פי הוראות הדין, ומאידך גיסא הם אינם מוסמכים ואינם יכולים לסטות מהדין ולהעניק גמלה נוספת או הטבה נוספת, אלא אם החוק או מקור משפטי אחר העניק להם הסמכות לכך. התחום וההיקף של שירותי הבריאות הניתנים על פי חוק הבריאות נקבעים בחוק 7 עם אלה של קופת חולים כללית, כדי למנוע קרטל של רשת בתי החולים הנמצאים בבעלות קופת חולים כללית רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי

15 רפואת משפטית הבריאות או על פיו והם הבסיס לחובתה של קופת חולים לתת לחבר הקופה את שירותי הבריאות שנקבעו, ולזכותו של חבר הקופה לקבל את שירותי הבריאות האמורים. במסגרת זו, ככל שמדובר בפירוש הוראה מהוראות חוק הבריאות או חקיקת המשנה על פיו, ינקוס בית הדין לעבודה בדרך הפרשנות המקובלת לגבי חקיקה סוציאלית, וזאת לשם השגת מטרתה של החקיקה ותכליתה. עם זאת, פסק בעבר בית הדין, כי לעומת המאפיין את דיני הביטחון הסוציאלי, המאפיין את ביטוח הבריאות הממלכתי הוא כי על פי מבנה חוק הבריאות וגורם התחרות בין קופות החולים, השירותים הרפואיים אשר קופת חולים חייבת לתתם הם בגדר רצפה, וקופת חולים מוסמכת ורשאית להעניק שירות רפואי או תרופה נוספים, מעבר לקבוע בחוק או על פיו. זאת כמובן בשים לב למשאביה הכספיים של קופת החולים ומילוי הוראות החוק ועקרונותיו ובשים לב למעמדה של קופת חולים כגוף ציבורי. על בסיס השקפת עולם זו, בדיונים מאוחרים יותר בהם עתר מבוטח לבית הדין בבקשה לקבל שירות רפואי שאינו בסל השירותים שבחוק או תרופה שאינה מנויה על אלה שבצו התרופות שבחוק או שההתוויה בגינה נחוצה התרופה אינה מעוגנת בפנקס התכשירים הרשומים המתנהל לפי תקנה 2 לתקנות הרוקחים (תכשירים רפואיים), לא ראה עצמו בית הדין כבול לסל השירותים והתרופות שהוגדר בחוק ביסוח בריאות ממלכתי. בתחילה [46] בחר בית הדין שלא לחייב את הקופה לספק שירות או תרופה שאינם בסל(אימונוגלובולינים לחולים בטרשת נפוצה). בית הדין סען אז שרשימת התרופות שבצו כוללת את ההתוויות ואלו מצביעות על היקף השימוש הצפוי בתרופה וכתוצאה מכך את עלותה הצפויה לקופות. לפיכך לא יהיה נכון לחייב את הקופה לממן תרופה שעלותה גבוהה מחוץ להתוויה המאושרת מבלי שהדבר ימצא ביטוי הן בהתוויה לפי תקנות הרוקחים והן בהליך על פי חוק ביטוח בבריאות ממלכתי. באותו מקרה לא חייב בית הדין את הקופה לספק את התרופה והסתפק בהצהרה כי מן הראוי שקופת חולים תנהג על פי מידת הצדק והאחריות הציבורית המוטלת עליה ותמצא את התשובות המתאימות למצוקת המבוטחים המערערים. במקביל, פנה בית הדין ליועץ המשפטי לממשלה על מנת שזה יביא את העניין לפני שר הבריאות על מנת שישקול את הנושא במסגרת סמכויותיו לפי תקנות הרוקחים. נראה שבית הדין ראה את הפתרון כאחריות משותפת של קופת החולים ושל המדינה. גם במקרים מאוחרים יותר בחר בית הדין להחזיר הנושא לדיון מחודש הן בקופת חולים והן בועדה להוספת סכנולוגיות חדשות שבמשרד הבריאות, זאת לאחר שמצא פגם מינהלי ולאור הקביעה כי כללי המשפט המנהלי חלים הן על הליך קבלת החלטות של הועדה שלעיל והן על ההליך המנהלי במסגרתו ניתנה למבוטח תשובה שלילית על ידי הקופה בטענה שהשירות הרפואי אינו כלול בסל שבחוק [47]. בית הדין הבהיר את הצורך בקיומו של דיון פרטני בכל מקרה ומקרה, גם אם מדובר בתרופה שאינה בסל. החלטה זו נקבעה על אף טענת הקופה בדבר הגירעון הכספי בו היא מצויה, דבר שלסענתה לא מאפשר לה לחרוג מהסל שבחוק. מאוחר יותר [49,48] במקרים דומים בהם דובר על תרופה הנדרשת למבוסח בגין התוויה שאינה מאושרת לתרופה זו (גליבק לחולה סרטן המעי הגס וכן הרצפטין כתרופת קו ראשון ) בחר בית הדין שלא להחזיר את הנושא לדיון חוזר בקופות החולים וחייבן לספק את התרופה. בתי המשפט גורסים כי את ההנחיות הקבועות בסל יש לפרש לאור נסיבותיו המיוחדות של כל מקרה, ההגיון הצרוף וזכויות החולה על פי חוק יסוד כבוד האדם וחירותו וחוק זכויות החולה. כך לאחרונה [50], נדונה סוגיה דומה בכל הקשור לשימוש בתרופה טמודל בתרופת קו ראשון - גם כאן קבע בית המשפט כי יש להעדיף במקרה זה את האינסרסים של הארכת חיי החולה, שמירה על כבוד האדם ומתן סיכוי להמשיך לחיות, ככל שיקצוב האל, על אינטרס של מתן נפקות לדרישות צו התרופות. המדינה מצידה מציגה בבתי הדין עמדה המצמצמת את אחריותה למימון סל השירותים הנקוב בחוק וקביעת השירותים אשר יבואו בגדרו. עמדה זו שנקבעה בחלק מפסק הדין המחייבת דווקא את הקופה, לממן שירותים שאינם בסל שבחוק, יוצרת לכאורה מצב לפיו מוטלת על קופת החולים ולא על המדינה, את האחריות הכוללת לבריאותו של החבר, תוך דרישה במקרים מסוימים להרחיב את השירותים והתרופות מעבר לסל הנקוב בחוק וכל זאת מבלי להורות/להמליץ למדינה על מתן גיבוי תקציבי הולם. בפתח המאמר הזכרנו את המודל הפלורליססי המתאר את היחסים הדינמיים הקיימים בין בעלי העניין במערכת בריאות. חיזוק לדעה בדבר המדיניות ככיסוי ליחסי הכוחות במערכת הבריאות, ניתן לקבל מהמספר הגבוה יחסית של עדכונים בחוק שבוצעו ביוזמת האוצר, באמצעות חוק ההסדרים במשק המדינה להסדרת יעדי התקציב וכן באותם עדכונים אשר הרחיבו את הסמכויות של שרים שונים ובעיקר שר האוצר. מנגד נראה כי ציבור המבוטחים וקופות החולים הם השחקנים החלשים יותר במערכת הבריאות בישראל. אשר למבוטחים - הרחבת היקף התשלומים בגין שירותי הבריאות, כמו גם ביסול הסעיף המטיל על שר הבריאות להגדיר נורמות של איכות, זמינות ונגישות, כל אלה הביאו במהלך השנים מאז החלת החוק לפגיעה בציבור המבוטחים הן ברמת הנגישות לשירותי בריאות ותרופות לקבוצות חלשות באוכלוסיה והן באשר לבלבול הקיים בקרב המבוטחים באשר לזכויותיהם וחוסר מידע זמין העומד לרשות המבוסחים [40]. גם כאשר בוצעו בחוק עדכונים שמטרתם, לכאורה, להגן על מבוטחים, מצטייר הדבר כיוזמה של שדולות מסוימות ולא כצעדים המכוונים למימוש מדיניות כוללת. כך לדוגמא ההרחבה של רשימת הפטורים מתשלומי אגרות בגין שירותי בריאות. דבר זה נכון גם לגבי אותו סעיף בחוק שקבע כי מי שעזב את ישראל לתקופה ארוכה (שלא במסגרת שליחות 78 דפואת ומשפט גיליון מס - 30 מאי 2004

16 מדיניות בריאות בראי החקיקה: מגמות בחקיקת בריאות בישראל בין השנים מדינה) יהיה זכאי בחזרתו לקבל שירותי בריאות רק בתום תקופת המתנה. לכאורה, קביעה זו המה בגדר זכות של המדינה להגן על עצמה מפני ניצול לרעה של החקיקה הסוציאלית הקיימת בה בתחום הבריאות. הסיבה בגינה עודכן סעיף זה באופן המאפשר, תמורת תשלום כופר, לעקוף חלק מתקופת ההמתנה לא ברורה והיא נוגדת את כלל השוויוניות (יש לציין כי לסעיף זה ניתנה, משום מה, תחולה רטרואקטיבית). חלק מעדכוני החקיקה נועדו לעגן באופן הדוק יותר את זכויות המבוטחים בתחומים שונים. כך לדוגמא המצב של חזקת הרישום נועד למנוע מצב בו תושב יוותר ללא ביטוח רפואי בקופה כלשהי ונושא העברת הרישום לסניפי הדואר מנעה לחץ בלתי הוגן על מבוטחים ו/או העברת מבוטחים מקופה לקופה ללא ידיעתם. יש לציין כי זכויות המבוטחים במערכת הבריאות נשמרו במהלך השנים האחרונות לאו דווקא באמצעות חוק ביטוח בריאות ממלכתי. כך לדוגמא, זכות החולה לפרטיות מעוגנת אמנם בנוטח המקורי של חוק ביטוח בריאות ממלכתי בסעיף ( 3 (ה)) אשר מתייחס לחסיון המידע הרפואי והצורך בכך ששירותי הבריאות יינתנו תוך שמירה על כבוד האדם. סעיף זה אמנם לא עודכן או הורחב מאז ינואר 1995, אולם הנושא בכללותו הוסדר בשנת 1997 בחקיקה ספציפית במסגרת חוק זכויות החולה [51]. בהיבט המידע העומד לרשות המבוטחים לא חלו שינויים בחוק שהבטיחו מידע זמין לציבור המבוטחים(למרות שבוצעו בחוק לא מעט עדכונים שנועדו להבטיח אספקת מידע שוטף למשרד הבריאות ולמוטד לביטוח לאומי), אולם גם כאן עומד לחול שינוי מהותי שארע בדרך עקיפה - בינואר 2003 אישרה ועדת החוקה חוק ומשפס בכנסת, לבקשת שר המשפטים דאז, להחיל את חוק חופש המידע - התשנ ח על קופות החולים מאחר ואלה מהוות גוף נתמך אשר החלק הארי מתקציבו ממומן ממקורות ציבוריים - ואכן במהלך שנת 2004 חל חוק זה גם על קופות החולים. מדיניות לבלימת ההוצאה על שירותי בריאות יכול שתיעשה, בין השאר באמצעות חקיקה. ואכן בנסיון להגביל את ההוצאה על שירותי בתי החולים. נקבעו החל משנת 1997 מידי שנה, במסגרת חוק ההסדרים במשק המדינה, כללים להתחשבנות בין קופות החולים לבין בתי החולים (הסכמי קפינג). על פי שיטה זו נקבעה תקרת הוצאה שנתית אשר מעליה ישלמו הקופות בעד שירותי בתי החולים 50% מהתעריף הרגיל. יישום השיטה החל עם בתי החולים הממשלתיים והורחב בשנת 1998 לכלל בתי החולים. החל משנת 2000 ניתנה הרשאה לקופות החולים ולבתי החולים לקבוע גם כללי התחשבנות עצמאיים. ניסיון נוסף להתמודד עם ההוצאה הגדלה והולכת בבתי החולים נעשה במסגרת חוק התכנית הכלכלית [9] במסגרת חוק זה עודכנה פקודת בריאות העם (סעיף 24 א, 25 ו 65 ב) באופן שמרחיב את סמכויות מנכ ל משרד הבריאות בתחומים כגון הקמת בתי חולים, הגבלת היצע היחידות המקצועיות בבתי החולים, לרבות שינוי ייעוד של יחידה מקצועית, צמצום מספר מיטות בבית חולים, ורישוי מכשירים רפואיים מיוחדים. בתחום התרופות בוצע ניסיון להגביל את ההוצאה לתרופות באמצעות תיקון (מס 9) בפקודת הרוקחים והתרת יבוא מקביל של תרופות (במסגרת חוק ההסדרים במשק המדינה לשנת 1999) [52]. דא עקא, חוקי ההסדרים נוצלו במהלך השנים לא רק למטרה זו של חסכון תקציבי ועמידה ביעדי תקציב. הם נוצלו על ידי האוצר לקדם נושאים שראוי היה כי יטופלו בהליכי החקיקה הרגילים. חוקרים שונים [54,53] הדגישו בעבר שלא עקרונות כלכליים, אלא דווקא ערכים פוליטיים וחברתיים, הם שצריכים להוביל מדיניות בתחום הבריאות. שינויי החקיקה הנוגעים למס המקביל, לתשלומי חברים תמורת שירותים רפואיים ולמס הבריאות מעידים לכאורה שבישראל השיקול הכלכלי גבר עד כה על הערכים החברתיים שעמדו בבסיס חקיקה זו. הנסיבות בגינן אושרו שינויי חקיקה אלה ללא התנגדות ממשית ראויה למחקר אחר, אולם בהקשר זה ראוי להזכיר את שוויצר [55] אשר ציין כי בעלי העניין במערכת בריאות פועלים לעיתים, שלא מדעת, כנגד האינטרטים שלהם עצמם, ולטענתו הדבר נובע בעיקר עקב חוסר מידע מספיק. סיפום מעקב אחר התקדמות הרפורמה במערכת הבריאות באמצעות עדכוני החקיקה מגלה כי דווקא סוגיות מהותיות לגביהן היה צורך בשינויי חקיקה כגון ניתוק משרד הבריאות מתפקידיו כספק שירות, תאגוד בתי החולים הממשלתיים ושינוי הרכב מדד יוקר הבריאות שבתוספת בחמישית לחוק לא בוצעו. השינויים שאכן בוצעו הסיסו את הרפורמה מהעקרונות החברתיים שעמדו בבסיסה, הגבירו עוד יותר את מעורבות המדינה בהליך אספקת השירות ופגעו בציבור המבוטחים. הגם שבתחילת הדרך הצהיר שר הבריאות שהחוק הסיל על המדינה את החובה לספק שירותים רפואיים הכוללים את כל הדרוש לבריאותו של האזרח, הרי שבמבחן התוצאה העבירה המדינה את האחריות לקופות החולים, על אף שאלה נדרשו על פי הנוסח המקורי של החוק לספק רק סל שירותים מוגדר. העברת האחריות לא לוותה בתקציב מתאים. מספר ועדות בלתי תלויות [43,56] מצאו שהקופות אינן מתוקצבות כראוי באופן שיאפשר להן לספק אפילו את סל שירותים שנקבע בחוק. למרות זאת, משסירבה קופה לספק שירות (או תרופה) בטענה שאינו כלול בסל שירותי הבריאות חייב במקרים מסוימים בית המשפט את הקופה לספק את השירות הדרוש, על אף שאינו כלול בסל השירותים על פי חוק. בכך, פטר לכאורה בית המשפס את המדינה מחובתה כלפי אותו האזרח והופך הוא את קופת החולים לאחראית על בריאותו של האזרח, ללא קשר לכאורה לסל השירותים אותו הוטל עליה לספק מכח החוק. רפואה ומשפט גיליון מס - 30 מאי